Команда
Контакти
Про нас

    Головна сторінка


Історія хвороби - Хірургія (апендицит)





Скачати 19.87 Kb.
Дата конвертації 28.02.2020
Розмір 19.87 Kb.
Тип реферат

I.Паспортние дані.

1.Ф.І.О.

Мішарей Юрій Євгенович

2.Пол.

чоловічий

3.Возраст.

15 років

4.Профессія, місце роботи.

Учень середньої школи № 73, 9 А класу.

5.Место постійного проживання.

Краснодар, Карасунский округ, вул. Сормовська 177 кв. 28в

6. Час надходження: 22.05.99.

7. ДЗ при пост .: Гострий флегмонозний апендицит. Місцевий необмежений перитоніт.

II.Жалоби.

На інтенсивні болі в нижніх відділах живота справа, переймоподібні посилюються. Нудоту, озноб. Загальну слабкість, нездужання.

III. Anamnesis morbi

Вважаю себе хворим з 21.05.99, коли близько 4 години ранку виникли болі в епігастрії. Випив таблетку спазмолитика (Но-шпи), болі трохи зменшилися, але не пройшли. Поступово болю з епігастрію змістилися в праву клубову область. Болі носили постійний інтенсивний характер, переймоподібні посилюючись. З'явилися озноб, нудота, загальна слабкість, відчуття нездужання. 22.05.99г звернувся по лікарську допомогу. Був доставлений в ЛШМД і був госпіталізований.

IV. Anamnesis vitae.

Народився третім дитиною, від 4-ої вагітності. Пологи термінові, фізіологічні. Вага при народженні 3400 р, зростання = 52 см. Фізичне і розумовий розвиток відповідає віку. Успішно навчається в середній школі.

Перенесені захворювання в дитинстві і подальшого життя: епідемічний паротит, кір.

За останні 3 тижні порушення стільця не зазначає.

Венеричні захворювання, вірусний гепатит, туберкульоз в анамнезі заперечує.

Спадковість не обтяжена.

Алергологічний анамнез без особливостей.

Гемотрансфузій не проводилося.

Не курить, випиває рідко.

V.Данние об'єктивного дослідження.

Загальні дані:

Загальний стан хворого середньої важкості. Вираз обличчя спокійний. Свідомість ясна. Положення хворого вимушене.

Зріст 185 см. Вага 80 кг, помірної вгодованості правильного статури.

Температура тіла 37,2 o С. Шкірні покриви і видимі слизові чисті, звичайного пофарбування, вологі. Крововиливи, висипу і рубці на шкірі і слизових оболонках відсутні. Підшкірно-жирова клітковина помірно виражена

Огляду і пальпації доступні сонні, підключичні, променеві, скроневі, стегнові, тильна артерія стопи. Стінки артерій еластичні. Пульс ритмічний, середнього наповнення, 84 удари на хвилину, АТ - 160/90 мм. рт. ст.

З поверхневих вен огляду і пальпації доступні велика підшкірна вена ноги і медійна підшкірна вена руки. Відня безболісні, з оточуючими тканинами не спаяні, без ущільнень. Варикозного розширення вен немає.

Лімфатичні вузли невеликі і не пальпуються.

Мускулатура розвинена середньо. Атрофії м'язів при огляді не виявлено

Деформацій, асиметричності, хворобливості при пальпації лицьового, мозкового черепа немає.

Форма грудної клітки конічна. Деформацій, переломів немає.

Патологічних викривлень хребта, деформацій кісток таза немає.

Суглоби безболісні при активних і пасивних рухах, конфігурація їх не змінено.

Органи дихання.

Дихання через ніс не складно. Тип дихання змішаний. ЧДД 16 в хвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, при пальпації безболісна, права і ліва половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Перкуторно - ясний легеневої звук. Аускультативновислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.

Серцево-судинна система.

Видимих ​​випинань і пульсації в ділянці серця немає.

Пальпаторно. Верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від серединно-ключичній лінії. Серцевий поштовх не визначається. Епігастральній пульсації немає.

Перкуторно. Межі відносної й абсолютної серцевої тупості дещо розширені вліво.

Аускультативно. Тони серця приглушені, ритмічні. Частота серцевих скорочень 80 ударів в хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.

Пульс ритмічний, середнього наповнення і напруги. АТ - 160/90 мм. рт. ст.

Травна система.

шлунково-кишкового тракту

Огляд. Мова сухий, у кореня обкладений білим нальотом. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, неба, зів нормальної забарвлення. Мигдалики не змінені. Запах з рота звичайний.

Форма живота звичайна. Живіт симетричний, не роздутий. Видима перистальтика і антиперистальтика шлунка і кишечника відсутня. Грижовоговипинань немає. При диханні права половина живота відстає від лівої. Венозніколатералі відсутні.

Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий в правій здухвинній ділянці, де визначається захисне напруження м'язів, позитивний симптом Воскресенського. Розбіжності м'язів черевного преса, грижі, поверхнево розташовані пухлини не визначаються.

При методичної, топографічної, глибокої, ковзної пальпації по Образцову - Стражеско:

різка болючість в правої клубової області позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Роздольського, Ровзінга, Ситковского, Бартомье-Міхельсона, Образцова.

Інфільтратів, пухлин немає.

Перкусія. Над черевної порожнини визначається тимпанічний перкуторний звук, вищий над кишечником і більш низький над шлунком. Перкусія в правої клубової області болюча.

Гази відходять. Перистальтика вислуховується. Останній стілець 10. 02. 99. близько 18.40. кашкоподібний, звичайного кольору.

Печінка, селезінка

Печінка пальпується біля краю реберної дуги: край гострий, поверхня гладка, безболісна. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см.

Жовчний міхур не пальпується.

Селезінка не пальпується. Перкуторно: довжині - 7 см, діаметр - 5 см.

Сечостатеві органи.

При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, болючості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом від'ємний з обох сторін. Нирки, сечовий міхур не пальпуються. Дизуричнірозладів немає.

Ендокринна система.

Первинні і вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна залоза не видно і не пальпується.

Первинною патології з боку нервової системи і органів чуття не виявлено.

St. lokalis.

При пальпації визначається різка болючість в правої клубової області, там же є захисне напруження м'язів живота, позитивні симптоми Щёткіна- Блюмберга, Воскресенського, Роздольського, Ровзінга, Ситковского, Бартомье-Міхельсона, Образцова.

VI.Предварітельний діагноз.

На підставі анамнезу (приступи болю в правої клубової області протягом 1,5 років), скарг хворого (на інтенсивну переймоподібний біль вправо клубової області, загальну слабкість, відчуття нездужання, нудоту, озноб), об'єктивного дослідження (при пальпації різка болючість в правої клубової області, захисне напруження м'язів живота, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга в правій клубової області, Воскресенського, Бартомье-Міхельсона, Роздольського, Ровзінга, Ситковского, Образцова)

можна поставити попередній діагноз: гострий флегмонозний апендицит, місцевий перитоніт.

VII.Дополнітельние методи дослідження.

1. Лабораторно-клінічні дослідження.

22.05.99. МОР негативна.

22.05.99. ОАК

Hb еритроцити лейкоцити
150 5,0 12,0 Г / л

22.05.99. цукор крові 4,5 ммоль / л

22.05.99г. ОАМ

· Колір світло жовтий

· Реакція кисла

· Питома вага 102

· Прозорість немає

· Білок немає

Мікроскопія осаду.

1. Епітеліальні клітини

· Плоскі 1-1-2

2. Лейкоцити 2-3-3

3. Еритроцити 0-1-0

4. Слиз отр.

5. Бактерин отр.

· Плоскі 2-1-2

1. Лейкоцити 1-1-0

2. Еритроцити 0-0-1

3. Солі + урати

ШОЕ 30 мм / год

Дві операції: діагностична лапороскопія і аппендеектомія.

22.05.99.

Комбінована лапороскопія.

Під внутрішньовенним наркозом над пупком зроблений розріз до 40 см., Введений лапароскоп і маніпулятор. При огляді черевної порожнини: парієтальних очеревина гладка, у правій клубової області судини її ін'еціровани. Тут же мутнуватий з пластівцями фібринозний випіт. Петлі кишечника помірно роздуті. Виділено червоподібний отросток- напружений, серозна оболонка його ін'єктовані з накладеннями фібрину. Тут же підпаяні сальник. Печінка червоно-коричневого кольору. Поверхня рівна.

ВИСНОВОК: ознаки деструктивного апендициту, місцевого перитоніту.

УЗД нирок.

ПРАВА:

Розміри-довжина, товщина, ширина-N.

Положення звичайне. Контури рівні, диференціація на шари збережена. Товщина паренхіми в середньому сегменті звичайна. Дихальна екскурсія вільна. Стан ниркового синуса без особливостей: поодинокі чашки до 8 мм, балії 17 мм.

ЛЕВАЯ той же.

Сечовий міхур об'ём- 700 мл. , Овальної форми, просвіт гомогенний.

ЕКГ.

Відхилення електричної осі вліво.

ВИСНОВОК: ритм синусовий, ЧСС 80 в хв. нормальне положення електричної осі.

Аналіз крові і сечі нормальні.

VIII. Диференціальний діагноз.

Диференціальна діагностика гострого аппендеціта повинна проводитися з п'ятьма групами захворювань: із захворюваннями органів черевної порожнини, органів заочеревинного простору, із захворюваннями органів грудної клітки, з інфекційними захворюваннями, з хворобами судин і крові.

При перфоративного виразці шлунка або дванадцятипалої кишки болі з'являються раптово носять різкий надзвичайно інтенсивний характер, локалізуються в епігастральній ділянці, також спостерігається «доскообразное» напруга м'язів передньої черевної стінки. А у нашого хворого болю також з'явилися раптово, але носили менш інтенсивний і різкий характер, доскообразний напруження м'язів передньої черевної стінки також не спостерігалося. При пальпації болючість виникала тільки в правої клубової області на відміну від перфоративного виразки при якій різка хворобливість виникає в епігастральній ділянці та правому підребер'ї. Перкуторно при перфоративного виразці визначається вільний газ в черевній порожнині, перкусія нашого хворого з гострим апендицитом такого симптому не визначила. Рентгенологічно також можна при перфоративного виразці визначити вільний газ в черевній порожнині. Відмінність полягає також і в тому, що в перші години після перфорації (до розвитку перитоніту) температура тіла хворих залишається нормальною, так як в нашому випадку мало місце підвищення температури. При перфоративного виразці симптом Щоткіна - Блюмберга добре визначається на великому ділянці епігастральній ділянці і правого підребер'я, а в нашому випадку цей симптом мав обмежену локалізацію в правої клубової області.

Гострий холецистит відрізняється локалізацією болів у правому підребер'ї з характерною іррадіацією в праве плече, надпліччя лопатку, блювотою жовчю, без полегшення, чого у даного хворого не було.Болі частіше виникають після погрішностей в дієті, а даний хворий їв абсолютно все. При пальпації живота болючість напруга м'язів і симптом Щоткіна-Блюмберга визначається у правому підребер'ї, тоді як аналогічні симптоми у даного хворого оределяется в правої клубової області. Так само часто пальпується збільшений, напружений жовчний міхур, а у нашого хворого жовчний міхур не пальпувати. Температура тіла у хворих при гострому аппендеціте зазвичай вище, ніж при аппендеціте (у хворого найвища була 37,2 ° С).

Гострий панкреатит відмінність у тому, що при гострому панкреатиті блювота, як правило, багаторазова, болі локалізуютмся в епігастральній ділянці, дуже інтенсивні, при пальпації тут же визначається різка болючість, виражене захисне напруження м'язів живота, температура нормальна, деякий здуття живота в результаті парезу кишечника . Всі перераховані вище симптоми відрізняються від клінічної картини у даного хворого. При панкреатиті болючість при натисканні в лівому реберно-хребетному куті, чого у даного хворого не спостерігалося. Патогномонічні для гострого панкреатиту підвищення в крові і сечі рівня діастаза, чого немає у даного хворого.

Хвороба Крона та запалення дивертикула Меккеля дають подібну клінічну картину, тому диференціальний діагноз до операції важкий. Якщо під час операції зміни в червоподібному відростку не відповідають вираженості клінічної картини захворювання, слід оглянути ділянку клубової кишки протягом 1 м, щоб не пропустити хворобу Крона або запалення дивертикула Меккеля.

Гостра кишкова непрохідність диференціювати потрібно в тих випадках, коли причина інвагінація тонкої кишки в сліпу, що часто спостерігається у дітей. Характерні переймоподібні болі, ноно немає напруги м'язів живота, і симптоми подразнення очеревини виражені слабо. При пальпації визначають малоболезненное рухоме утворення інвагінат. Виразні симптоми кишкової непрохідності - здуття живота, затримка відходження стільця і ​​газів, при перкуссііжівота визначають тимпаніт. Часто в прямій кишці виявляють слиз з кров'ю.

Плеврит і правобічна пневмонія, тому що іноді супроводжуються болями в животі і напругою м'язів черевної стінки. Потрібно уважно оглянути хворого, провести фізикальне обстеження легенів, все це дозволяє уникнути діагностичних помилок. При плевропневмонії кашель, задишка, ціаноз губ, в легких хрипи, іноді шум тертя плеври

Гострий гастроентерит і дизентерія відрізняються інтенсивніші переймоподібні болі, багаторазова блювота їжею, пронос, чого у даного хворого не було. Так само ще хворі вказують на прийом недоброякісної їжі. При пальпацііне вдається точно визначити місце найбільшої хворобливості, немає напруги м'язів черевної стінки і симптомів подразнення очеревини, що суперечить результатам пальпації у даного хворого. При гастроентериті і дизентерії в аналізі крові нормальне кількість лейкоцитів.

IX. Клінічний діагноз.

На підставі анамнезу (приступи болю в правої клубової області протягом 1,5 років), скарг хворого (на інтенсивну переймоподібний біль у правій клубової області, загальну слабкість, відчуття нездужання, нудоту, озноб), об'єктивного дослідження (при пальпації різка болючість в правій клубової області, захисне напруження м'язів живота, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга в правій клубової області, Воскресенського, Бартомье-Міхельсона, Роздольського, Ровзінга, Ситковского, Образцова), лабораторного дослідження (диагностич ська лапороскопія), проведеного диференціального діагнозу можна поставити остаточний діагноз: гострий флегмонозний апендицит, обмежений перитоніт.

X.Леченіе.

Лікування хірургічне.

Предопераціоннний епікриз:

У хворого Мішарева Юрія Євгеновича, 15 років, ендоскопічно ознаки гострого деструктивного апендициту. Показана операція-апендектомія. Згода отримано. Наркоз внутрішньовенно.

премедикація:

Промедол 2% - 1,0 в / м

Димедрол 1% -2,0 в / м

Атропін 0,1% -1,0 в / м

Апендектомія.

Під місцевою анестезією Sol. novocaini 0,25% внутрішньовенний наркоз у правій клубової області розрізом Волковіча- Д'яконова пошарово розкрило черевна порожнина. Виділилося до 10 мл. мутного випоту без запаху. До рани прилягає купол сліпої кишки. В рану виведений купол сліпої кишки з фибринозно зміненим червоподібного відростка довжиною 8,0 см. Фібрин є. Явищ тифліту немає.

Проведена антеградная апендектомія із зануренням кукси відростка в кісетний і Z- образний шви і поетапної обробкою брижі відростка з прошиванням. Контроль гемостазу.

Зроблено огляд термінального відділу клубової кишки. Близько 1 м - без патології.

У малому тазі випіт є до 30,0 мл.

Пошарові шви на рану. Дренування підшкірної жирової клітковини, йод, асептична пов'язка.

Макропрепарати: апендикса 8,0- 0,8 гиперемирован, потовщений, з нальотом фібрину в просвіті немає.

Після операції:

Промедол 2% - 1,0 в / м

Димедрол 1% - 2,0 в / м

Ампіцилін по 1,0 г 4 рази на день в / м протягом 5 днів.

Вантаж на рану на 6 годин.

Реланіум 2,0 в / м 1 раз в день.

XI.Дневнік.

ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЇ: 7.00. 22.05. 99.

Стан відповідає тяжкості перенесеної операції. В свідомості. Мова сухий обкладений білим нальотом. Шкірні покриви бліді чисті. У легенях дихання везикулярне хрипів немає. Тони серця ритмічні АТ 140/80,. Ps 88 в хв. задовільного наповнення, напруги. Скарги на болі в області операційного шва. Мова сухий обкладений білим нальотом. Аускультативно перистальтика не вислуховується. Живіт помірно напружений, хворобливий у зоні операції. Пов'язка суха.

24.05.99.

Стан хворого середньої важкості. Мова сухий у кореня обкладений білим нальотом. Шкірні покриви чисті, бліді. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні АТ 150/80. Ps.80 уд. в хв. ритмічний, задовільного наповнення і напруги.

Живіт помірно роздутий, м'який, болючий в області операційної рани. Симптомів запалення очеревини немає. Перистальтические шуми кишечника прослуховуються. Гази відходять самостійно.

26.05.99.

Стан хворого задовільний. Мова вологий біля кореня обкладений білим нальотом.

Шкірні покриви матові, чисті. У легенях дихання везикулярне хрипів немає. Тони серця ритмічні. АТ 140/80, Ps 80 уд в хв. задовільного наповнення і напруги.

Скарги на болі в області післяопераційного шва.Сімптомов запалення очеревини немає. Аускультативновислуховується нормальна перистальтика. Гази відходять самостійно. Живіт м'який болючий в області післяопераційної рани. Діурез без патології. Пов'язка суха.

XII.Етапний епікриз.

Хворий мішарей Юрій Євгенович, вступив в ЛШМД, 22.05.99. У екстрене хірургічне відділення, зі скаргами на інтенсивні болі в нижніх відділах живота справа, переймоподібні посилюються. Нудоту, озноб, загальну слабкість, нездужання. Був поставлений діагноз гострий флегмонозний апендицит. Місцевий обмежений перитоніт. Вироблено хірургічне лікування: операція - апендектомія. Проводиться антибіотикотерапія для боротьби з ускладненнями. У процесі лікування спостерігається позитивна динаміка. В даний час стан хворого задовільний. Спостереження за хворим припинено в зв'язку з закінченням курації.

Прогноз для життя і здоров'я сприятливий.

Рекомендації: протягом 6 місяців уникати важких фізичних навантажень.

XIII.Література.

1. Комаров Ф.І.

Хірургічні хвороби

М. Медицина 1991 стр. 202 - 249

2. Старкова Н.Т.

КЛІНІЧНА ЕНДОКРИНОЛОГІЯ

М. Медицина 1991

3. Шелагуров А.А.

Пропедевтики внутрішніх хвороб

М. Медицина 1975

4. Чазов Є.І.

ХВОРОБИ СЕРЦЯ І СУДИН

М. Медицина 1992 р том 3 стор. 280 - 442

5. Єфімов А.С.

діабетичнаангіопатія

Київ «ЗДОРОВ'Я» 1973 р. Стор 81 - 93

6. Кукес В.Г.

КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ

М. Медицина 1991