Команда
Контакти
Про нас

    Головна сторінка


Історія хвороби - Неврологія (артеріовенозна мальформація)





Дата конвертації26.03.2020
Розмір28.4 Kb.
Типреферат

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА

1. Прізвище, ім'я, по батькові Таргашін Валерій Петрович

2. Пол, вік, національність чоловічого, 40 років, російська

3. Сімейний стан одружений, двоє дітей

4. Місце роботи, заняття, професія радгосп «Росія», шофер

5. Домашня адреса Успенський район, село Успенське, вул. Клари Цеткін 54

6. Час надходження в стаціонар 14.09.98 р

7. Діагноз при надходженні епілепсія мальформації

8. Клінічний діагноз артеріовенозна мальформація лівої скроневої частки

СКАРГИ

Хворий скаржиться на періодичні судомні напади, запаморочення, головний біль, безсоння.

Скарги з боку інших систем і органів відсутні.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ

Вважає себе хворим з 1993 року, коли вперше з'явилися фокальні судомні напади, під час яких хворий на кілька секунд втрачав свідомість, але не падав. На обличчі в цей момент миготіли судомні посмикування, погляд спрямовувався в одну точку, обличчя блідло. Під час нападу хворий казав кілька бессвязанних слів. Після нападу хворий продовжував свої заняття, не пам'ятаючи, що з ним сталося. Захворювання мало схильність до прогредієнтності течією з поступовим наростанням частоти і вираженості нападів. Якщо в перший час проміжки між ними тривали кілька місяців, то потім вони скоротилися до 1 - 2 разів на місяць. У 1995 р хворий звернувся в неврологічне відділення Успенської ЦРЛ, де пройшов курс консервативного лікування. Був виписаний без помітного, зі слів хворого, поліпшення. Надалі відзначав погіршення стану - напади повторювалися до декількох разів на день, подовжуючи за тривалістю і погіршився за течією, що змусило хворого звернутися до нейрохірурга в Успенську ЦРЛ, яким був направлений на обстеження в КККБ, куди і вступив 14.09.98 р Була проведена комп'ютерна томографія і ангіографія, на підставі яких був поставлений діагноз - артерио - венозна мальформація лівої скроневої частки і рекомендовано оперативне лікування. 19.09.98 р хворому була проведена емболізація артерио - венозної мальформації. В даний час хворому проводиться терапія післяопераційного періоду.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Народився в термін від друга, нормально протікала вагітності. Вродженої патології не має. Ріс і розвивався відповідно до підлогою й віком. З дитячих інфекцій переніс вітряну віспу, часто хворів ГРЗ.

Травм і операцій не було. Гемотрансфузії заперечує.

Шкідливих звичок не має.

Туберкульоз, ЗПСШ, вірусний гепатит, пухлини, малярію у себе

і родичів заперечує.

Алергічних реакцій не було.

Спадковий анамнез не обтяжений.

В контакті з інфекційними хворими не був.

Алергічні реакції не зазначає.

Соціальний анамнез благополучний.

дані об'єктивного

ДОСЛІДЖЕННЯ

соматичний статус

ЗАГАЛЬНИЙ СТАН. Стан хворого задовільний. Положення активне. Свідомість ясна. Температура тіла 36,7 o С. Статура правильне, зниженого харчування. Зріст 176 см, вага 68 кг. Вираз обличчя осмислене, спокійне, сумне. Мімічні рухи не виразні, насильницьких рухів в м'язах особи немає.

Шкірні покриви і видимі слизові чисті, матового кольору, вологі. Крововиливи, висипу і рубці на шкірі і слизових оболонках відсутні. Підшкірно-жирова клітковина слабко виражена. Лімфатичні вузли невеликі. Пальпації доступні подніжнечелюстние, пахвові, пахові лімфатичні вузли. Вони звичайної форми і величини, безболісні, неспаянни з навколишніми тканинами. Мускулатура розвинена середньо. Атрофії м'язів при огляді не виявлено.

Малі аномалії розвитку (дізембріогенетіческіе стигми) не спостерігаються. Деформацій, асиметричності, хворобливості при пальпації лицьового, мозкового черепа немає.

Форма грудної клітки конічна. Деформацій, переломів немає. Патологічних викривлень хребта, деформації кісток тазу немає. Суглоби безболісні при активних і пасивних рухах, конфігурація їх не змінено.

ОРГАНИ ДИХАННЯ

Дихання через ніс не складно. Тип дихання змішаний. ЧДД 22 в хвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, при пальпації безболісна, права і ліва половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Перкуторно - ясний легеневої звук. Аускультативновислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.

Висота стояння верхівок:

- спереду, з обох сторін: на 3 см вище ключиці

- ззаду: на рівні IIV шийного хребця

Ширина полів Кренинга - 4 см.

Нижні межі легень:

лінії справа ліворуч
Парастенальная V межреберье V межреберье
Серединно-ключично VI ребро VI ребро
передня пахвова VII ребро VII ребро
Середня пахвова VIII ребро VIII ребро
задня пахвова IX ребро IX ребро
МПРБФПЮОБС X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистийвідросток XI грудного хребця

СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА

Видимих випинань і пульсації в ділянці серця немає.

Пальпаторно. Верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від серединно-ключичній лінії. Серцевий поштовх не визначається. Епігастральній пульсації немає.

Перкуторно. Межі відносної й абсолютної серцевої тупості не змінені.

кордон відносна тупість абсолютна тупість
права

На 1 см назовні від правого

краю грудини

Лівий край грудини
Верхня Верхній край III ребра Хрящ IV ребра
ліва

На 1 см досередини від серединно-ключичній лінії

Ширина судинного пучка - 6 см.

Поперечник серця - 11 см.

Конфігурація серця не змінена.

Аускультативно. Тони серця гучні, ритмічні. Частота серцевих скорочень 84 ударів в хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.

Пульс ритмічний, нормального наповнення і напруження, 80 ударів в хвилину. АТ - 120/70 мм.рт.ст.

ТРАВНА СИСТЕМА .

шлунково-кишкового тракту

Огляд. Мова вологий, чистий. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, неба, зів нормальної забарвлення. Мигдалики не змінені. Запах з рота звичайний.

Форма живота звичайна. Живіт симетричний, не роздутий. Видима перистальтика і антиперистальтика шлунка і кишечника відсутня. Грижовоговипинань немає. Рівномірно бере участь в акті дихання. Венозніколатералі відсутні.

Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, зон підвищеної шкірної чутливості немає, розбіжності м'язів черевного преса, феномен «м'язової захисту», грижі, поверхнево розташовані пухлини не визначаються; симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.

Печінка, селезінка

Печінка пальпується біля краю реберної дуги: край гострий, поверхня гладка, безболісна. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см.

Жовчний міхур не пальпується.

Селезінка не пальпується. Перкуторно: довжині - 7 см, діаметр - 5 см.

сечостатеві органи

При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, болючості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом від'ємний з обох сторін. Нирки, сечовий міхур не пальпуються. Дизуричнірозладів немає.

Ендокринну i нервову системи.

Первинні і вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна залоза не видно і не пальпується.

неврологічного статусу

нейропсихологічне обстеження

Стан психіки. Орієнтований в місці, часу і власної особистості повністю. Критика до свого стану присутній. Активною псіхопродукціі (нав'язливі явища, марення, галюцинації) не може виявити.

Інтелект збережений. Пам'ять знижена, переважно оперативна. Емоційно лабільний, астенізіровани. Легко виснажується. Сон медикаментозний.

Мова. Артикуляції і модуляції мови (дизартрія, скандування, монотонність, афонія) не виявлено.

Переносне значення прислів'їв і метафор доступний. Завдання на диференціювання проводить за істотними ознаками.

Читання, лист, рахунок не страждає.

Праксис і гнозис відповідають нормі.

менінгіальні симптоми

З загальномозкових симптомів у хворого виявляються: головний біль, запаморочення, безсоння, підвищена дратівливість до слухових і зорових подразників.

Власне менінгіальні симптоми (менінгіальні поза, ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, симптом Брудзинського верхній, середній і нижній) відсутні.

черепні нерви

1-я пара - нюхові нерви

Гіпо- і аносмія (одне або двосторонньої) не спостерігається, здатність диференціювати запахи збережена. Нюхові галюцинації відсутні.

2-я пара - зоровий нерв

Гострота зору, кольоровідчуття в нормі. Поля зору визначаються в повному обсязі.


Окуліст: Ознак застою і атрофії очного дна не виявлено.

3, 4, 6-а пари-окоруховий, блокової, відвідний нерви

Ширина очних щілин - нормальна. Величина зракчка близько 4 мм, правильною, круглої форми; збережена пряма реакція на світло, реакція співдружності з іншого очі. Реакція на конвергенцію і акомодацію збережена

5-я пара - трійчастий нерв

Парестезії та болю в області інервації трійчастого нерва не виявлено. Чутливість шкіри обличчя не змінена. Чутливість до тиску точок виходу гілок нерва (точки Балі) у нормі. Корнеальна і надбрівнийрефлекси збережені.

Стан жувальної мускулатури (рух нижньої щелепи, тонус, трофіка і сила жувальних м'язів) задовільний. Мандібулярний рефлекс в нормі.

7-я пара - лицевий нерв

Симетричність обличчя в спокої і при русі збережена. Лагофтальм, гиперакузия відсутні. Слезоотделітельная функція не порушена.

8-я пара - переддверно-улітковий нерв

Шум у вухах відсутня.Шепітноїмова сприймає на відстані більше 6 метрів. Слухові галюцинації не виявлено.

9- 10-я пари - мовно-глотковий і блукаючий нерви

Болей в горлі, мигдаликах, вусі немає. Фонації, ковтання, слюноотделітельная функція, глотковий і піднебінний рефлекси в межах норми.

11-я пара - додатковий нерв

Піднімання надплечий, повороти голови, зближення лопаток, підйом руки вище горизонталі хворий виконує без перешкод. Атрофії і фібрилярніпосмикування в трапецієподібної і грудино-ключично-соскоподібного м'яза відсутні.

12-я пара - під'язиковий нерв

Мова чистий, вологий, рухливий; слизова оболонка не витончення, нормальної складчастості; фібрилярніпосмикування відсутні. Артикуляція мови не порушена.

СМАК

Загальна і смакова чутливість в передніх 2/3 (гілка Врізбергова нерва, супроводжує лицевий нерв) і в задній третині мови (язикоглоткового нерв) в нгорме.

рухова сфера

Хода нормальна. Атрофії, фасцікуляціі, фібрілляціонних посмикувань немає.

Тонус м'язів ногрмальний. Рухова активність знижена.

координація рухів

Ходьбу з закритими очима, флангову ходу виконує задовільно. Проба Ромберга негативна. Пальці-пальцева, пальці-носова, п'яткової-колінної проби позитивні.

рефлекси

Змін рефлексів немає.

Глибокі (згинальних-ліктьовий, розгинальної-ліктьовий, променевозап'ястний, колінний, ахилові рефлекси) і шкірні (верхній, середній і нижні черевні, кремастерний) рефлекси в межах норми.

Патологічні рефлекси:

а) рефлекси орального автоматизму (долонно-підборіддя Марінеску-Радович, смоктальний, хоботковий, дис-Тансу-оральний рефлекси; насильницький сміх і плач);

б) кистьові рефлекси (рефлекс Жуковського, Россолімо-Вендеровіча, Бехтерева);

в) стопного згинальні (симптом Россолімо, Жуковського, Бехтерєва-Менделя) і розгинальні (симптом Бабинського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) - не спостерігаються.

чутливість

Болі, парестезії, болючість нервових стовбурів, вертебральної синдром (анталгический сколіоз, лордоз, кіфоз) не виявлені.

Симптоми натягу нервових стовбурів (симптом посадки, симптом Дежерина, Пері, Вассермана, Мацкевича, Ласега) негативні.

Больова, температурна, тактильна, м'язово-суглобова і вібраційна чутливість збережені, відповідають нормі.

Вегетативно-трофічні функції

Трофічні зміни шкірних покривів (еритеми, гпперпігментаціі, депігментації, локальний гіпертрихоз, алопеції, ламкість або потовщення нігтів, трофічні виразки, лейкоплакії, пролежні) не виявлені. Артропатий немає. Пото - і саловиділення не змінені.

Дані додаткових методів дослідження

1. Биполярная реоенцефалографія в каротидному басейні.

Амплітуда об'ємного пульсового кровонаповнення достатня. Тип кривої: гіпертонічний. Тонус судин дрібного калібру високий. Еластичність судин збережена. Венозний відтік НЕ утруднений.

2. Церебральна ангіографія

Під місцевою анестезією 0.5% 200 мл новокаїну пунктирована і катетерезірована права стегнова артерія. Катетер проведений в гирлі магістральних церебральних артерій. Зроблена ангіограма з введенеім по 5 мл аміаку. Катетер знаходиться на відстані, гемостаз.

В області лівої скроні дислоковані коркові гілки середньої мозкової артерії, конглдомерат судин. Пухлинне зсув кіркових гілок без зміни їх конфігурації.

ВИСНОВОК: На Ангіограма артерио - венозна мальформація лівої скроневої частки.

3. Лабораторні дослідження

- Загальний аналіз крові 15.09.98 р

еритроцити 4.75 Т / л
гемоглобін 142 г / л
кольоровий показник 0.9
тромбоцити 300000
лейкоцити 6.5 Г / л
базофіли ---
еозинофіли 3%
Нейтрофіли: Міелоц. ---
юні ---
паличкоядерні 4%
сегментоядерние 65%
лімфоцити 26%
моноцити 6%
ШОЕ 10 мм / год

- Загальний аналіз сечі 15.09.98 р

· Колір світло жовтий

· Реакція кисла

· Питома вага 1021

· Прозорість немає

· Білок немає

· Цукор немає

Мікроскопія осаду.

1. Епітеліальні клітини

· Плоскі 1-1-2

2. Лейкоцити 2-3-3

3. Еритроцити 0-1-0

4. Слиз +

5. Бактерин +

- МОР 15.09.98 р

негативна

- Кал на яйця глистів 15.09.98 р

яйця глистів не виявлені

ЗАГАЛЬНИЙ КЛІНІЧНИЙ

ВИСНОВОК З ОБГРУНТУВАННЯМ ТОПІЧНА І нозологічної діагнозу

На підставі скарг - на періодичні судомні напади, запаморочення, головний біль, безсоння; анамнезу даного захворювання -вважає себе хворим з 1993 року, коли вперше з'явилися фокальні судомні напади, під час яких хворий на кілька секунд втрачав свідомість, але не падав. На обличчі в цей момент миготіли судомні посмикування, погляд спрямовувався в одну точку, обличчя блідло. Під час нападу хворий казав кілька бессвязанних слів. Після нападу хворий продовжував свої заняття, не пам'ятаючи, що з ним сталося. Захворювання мало схильність до прогредієнтності течією з поступовим наростанням частоти і вираженості нападів. Хворий звернувся до нейрохірурга в Успенську ЦРЛ, яким був направлений на обстеження в КККБ, куди і вступив 14.09.98 р Була проведена комп'ютерна томографія і ангіографія, на підставі яких був поставлений діагноз - артерио - венозна мальформація лівої скроневої частки і рекомендовано оперативне лікування. 19.09.98 р хворому була проведена емболізація артерио - венозної мальформації. В даний час хворому проводиться терапія післяопераційного періоду; результатів спеціального дослідження: комп'ютерна томографія, церебральна ангіографія (в області лівої скроні дислоковані коркові гілки середньої мозкової артерії, конглдомерат судин. Пухлинне зсув кіркових гілок без зміни їх конфігурації) - можна поставити попередній діагноз: артерио - венозна мальформація.

Диференціальний діагноз

Порівнюючи, артерио - венозну мальформацій (АВМ) і дисциркуляторна енцефалопатія (ДЕП) визначається багато спільних симптомів, таких як головний біль, запаморочення, фокальні судомні напади, такі неврологічні прояви як коркова сліпота, геміпарези, гемианестезии; однак, поряд з цими симптомами для АВМ характерно паренхіматозні і субарахноїдальні кровотечі, частіше виникають у молодому віці - до 30 років (так як захворювання є вродженим дефектом розвитку судин мозку), мають схильність повторяться до 5 - 6 разів, однак вони носять не масивний характер . У свою чергу при ДЕП присутні в анамнезі захворювання, що супроводжуються порушенням венозного відтоку, атеросклероз, гіпертонічна хвороба, які проявляються в більш пізньому віці. Характерними для них симптомами є зниження розумової працездатності, наростаюче зниження пам'яті, аж до деменції, сплутаність, оглушення свідомості, в більш пізніх стадіях можлива поява психічних розладів. ЕЕГ і КТ - методи, що дозволяють дати додаткову інформацію про наявність дисциркуляторної енцефалопатії. При цьому будуть матися зміни, характерні тільки для ДЕП. ЕЕГ не є інформативним методом для постановки діагнозу артерио - венозної мальформації. В даному випадку вирішальне значення мають дані ангіографії. Так само при аускультації голови вислуховуються артеріальні шуми.

Пухлини скроневої частки головного мозку розрізняються за гістологічною типу, ступеня злоякісності. Однак є подібні з АВМ загальномозкові і локальні симптоми: головний біль, запаморочення, парестезії, гіпестезія, геміпарези, судомні напади з фокальним початком. Але при пухлинах скроневої частки головного мозку симптоматика представлена значно ширше: сенсорна афазія, порушення якісного сприйняття смаку і запаху, аж до розвитку нюхових галюцинацій, висцерально - вегетативні розлади, геміанопсія, стійкі психопатологічні зміни, в основному в бік депресій. З інструментальних методів, що дозволяють діагностувати пухлини мозку, застосовуються КТ, ЯМР; ангіографія (в області лівої скроні дислоковані коркові гілки середньої мозкової артерії, конглдомерат судин. Пухлинне зсув кіркових гілок без зміни їх конфігурації) точно дозволяє диференціювати артерио - венозну мальформацій від пухлини мозку.

ознаки артеріо - венозної мальформация пухлина Дисциркуляторна енцефалопатія
припадки + + +
головний біль + + +
запаморочення + + +

психічні

порушення

+ + +
безсоння + + +
ЕЕГ не інформативна

мало

інформативна

інформативна
Комп'ютерна томографія інформативна інформативна інформативна
ангіографія має вирішальне значення інформативна не інформативна

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

На підставі попереднього діагнозу (скарги хворого, анамнез даного захворювання, дані спеціального дослідження) і проведеного диференціального діагнозу можна поставити остаточний клінічний діагноз:

Артерії - венозна МАЛЬФОРМАЦІЯ лівої скроневої ДОЛІ

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

1. Стіл N 15

2. Режим постільний

3. гемостатична терапія

протаміну сульфат, фібриноген, андроксон, етамзілат (дицинон), добезилат - кальцію (доксиум).

Дицинон - по 12.5% - 2 мл в / м 3 рази на добу

Препарат має гемостатичну активністю, зменшує час кровотечі, знижує проникність і ламкість капілярів. Гемостатичний ефект пов'язаний зі збільшенням кількості і фізіологічної активності тромбоцитів; вміст фібриногену збільшується незначно. Гіперкоагуляції, утворення тромбів препарат не викликає. Дія препарату зумовлена стимуляцією фізіологічних гемостатичних механізмів.

Rp.: Sol. Dicynoni 12.5% ​​- 2 ml

Dtd № 30 in amp.

S. Вводити в / м по 1 ампулі 3 рази в день.

4. дегідратірующая терапія

Діхлотіазід, ціклометіазід, хлорталидон, фуросемід (лазикс), спіронолоктон, триамтерен, маніт

Лазикс - по 1ампуле 1 раз на день протягом трьох діб

Фуросемід є сильним діуретичним (салуретичну) засобом. Ефективний при пероральному і парентеральному застосуванні. Діуретичний ефект пов'язаний з пригніченням реабсорбції іонів Na і С1, причому ця дія відбувається не тільки в проксимальних, а й в дистальних ділянках звивистих канальців і в області висхідного відділу петлі Генле. Реабсорбція калію також пригнічується, але в значно меншому ступені. Помітного пригнічення вугільної ангідрази не викликає. Препарат однаково ефективний в умовах ацидозу і алкалозу. Діуретичний ефект найбільш виражений протягом перших 2 днів прийому препарату, але не зникає навіть при тривалому лікуванні.

Rp. : Sol. Furosemidi 1% - 2 ml

Dtd № 3 in amp.

S. Вводити в / м по 1 ампулі 1 раз на день протягом

трьох діб.

5. Противосудорожная терапія

Фенобарбітал, фінлепсин (карбомазіпін), дифенін, метіндіон

Фінлепсин - по 1 таблетці 2 рази на день

Має протисудомну дію, а так же помірне антиманиакальное, антидепресивну, аналгетичну дію.

Rp. : Tab. Finlepsini 0. 2 N 20

DS Приймати всередину по 1 таблетці 2 рази на день

Фенобарбітал - по 1 таблетці перед сном

Надає заспокійливу, снодійну і протисудомну дію. Знижує збудливість рухових центрів головного мозку.

Rp. : Tab. Phenobarbitali 0. 1 N 6

DS Приймати всередину по 1 таблетці на ніч,

за 1 годину до сну

Епікриз

Хворий, Таргашін Валерій Петрович, 40 років, який проживає за адресою: Успенський район, село Успенське, вул. Клари Цеткін 54, надійшов в нейрохірургічне відділення ККБ 14.09.98 р з діагнозом: епілепсія мальформації. При надходженні пред'являв скарги на скаржиться на періодичні судомні напади, запаморочення, головний біль, безсоння.

Проведено обстеження:

Þ Загальний аналіз крові 15.09.98 р показники в нормі

Þ Загальний аналіз сечі 15.09.98 р без патології

Þ МОР 15.09.98 р негативна

Þ Церебральна ангіографія 17.09.98 р

В області лівої скроні дислоковані коркові гілки середньої мозкової артерії, конглдомерат судин. Пухлинне зсув кіркових гілок без зміни їх конфігурації.

ВИСНОВОК: На Ангіограма артерио - венозна мальформація лівої скроневої частки.

На підставі клінічних і анамнестичних досліджень, з урахуванням даних лабораторних досліджень, був поставлений діагноз: артерії - венозна МАЛЬФОРМАЦІЯ лівої скроневої ДОЛІ

Було проведено лікування:

Стіл № 15

режим постільний

Оперативне лікування - емболізація артерио - венозної

мальформації

Препарати: дицинон, лазикс, фінлепсин, фенобарбітал

В результаті проведеного лікування стан хворого значно покращився: купировался больовий синдром, частота і тривалість нападів зменшилися.

Спостереження за хворим припиняється у зв'язку із закінченням курації.

рекомендації:

- Продовження відповідного медикаментозного лікування

- Спостереження у невропатолога за місцем проживання

- Обмеження фізичних і нервово - психічних навантажень

прогноз:

Для життя і здоров'я прогноз сприятливий в разі комплексної, патогенетично обгрунтованої терапії в післяопераційний період, дотриманні всіх рекомендацій.

Список використаних

ЛІТЕРАТУРИ

1. Комаров Ф.І.

ВНУТРІШНІ ХВОРОБИ

М. Медицина 1991

2. Міхєєв В.В.

НЕРВОВІ ХВОРОБИ

М. Медицина

3. Іргер І.М.

НЕЙРОХІРУРГІЯ

М. Медицина

4. Шелагуров А.А.

Пропедевтики внутрішніх хвороб

М. Медицина 1975

4. акад. Петровський Б.В.

БМП

М. Радянська Енциклопедія 1978 р

5. Кукес В.Г.

КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ

М. Медицина 1991

6. Довідник Відаля

АТЗТ М. АстраФармСервіс 1998

7. проф. Музлаев Г.Г.

матеріали лекцій

РЄЗНИКОВ А.Ю.

7.10.98 р


  • ОРГАНИ ДИХАННЯ
  • Rp. : Tab. Finlepsini 0. 2 N 20
  • Rp. : Tab. Phenobarbitali 0. 1 N 6