Команда
Контакти
Про нас

    Головна сторінка


історія хвороби ІХС





Скачати 24.01 Kb.
Дата конвертації08.11.2019
Розмір24.01 Kb.
Типреферат

Цей реферат / історія хвороби запозичений з колекції медичних рефератів та історій хвороб сайту "СВІТ ЗДОРОВ'Я" http: // www .herpes.ru /. Ми проводимо суворий відбір рефератів і прикладів написаний історій хвороб. Всі роботи здавалися в провідних Вузах Росії на оцінки "відмінно" або "добре". У разі виникнення питань, коментарів або технічних проблем, звертайтеся за адресою

mailto: ivkoko@dialup.ptt.ru?Subject=Support

Владивостоцький Державний медичний університет

Кафедра внутрішніх хвороб

Зав. кафедрою: проф. Татаркіна Н. Д.

Історія хвороби

Хворий:.

Діагноз: ІХС. Прогресуюча стенокардія напруги. Постінфарктний кардіосклероз. Екстрасистолія НК-ІІА. ГБ II ст.

Ускладнення: немає.

Супутні захворювання: немає.

Перевірила: ас. Борисенко Е. А.

виконала:

Владивосток

1999

Паспортна частина.

П.І.Б .:

Вік: 61 рік.

Освіта середня.

Адреса

Місце роботи: Пенсіонер.

Дата надходження в клініку: 27.09.99.

Скарги.

Болі в серці ниючого характеру, купируются прийомом нітрогліцерину. Болііррадіюють лопатку. Почуття стиснення в області серця. Перебої в роботі серця.

Анамнез захворювання.

Вважає себе хворим з грудня 1997 року, коли під час перебування в БМСЧ рибалок з приводу пневмонії, ввечері після сильної психо-емоційного навантаження з'явилися інтенсивні болі за грудиною, який стискає характеру, иррадиирующие в праву руку, праву лопатку, що супроводжувалися проливним потім, головним болем, слабкістю і занепокоєнням. Хворий прийняв таблетку сустак-форте, проте болю не пройшли. Хворий не спав, з цих болів, вранці звернувся під час обходу до лікаря з цими скаргами, була знята ЕКГ і з діагнозом інфаркт міокарда хворий був переведений в кардіологічне відділення, де було проведено лікування (яке точно не пам'ятає). В кінці січня 1997 року виписаний з лікарні з рекомендацією змінити роботу. Подібних нападів більше не помічав, проте після того як пішов працювати за попереднім місцем роботи став відзначати напади стискаючих болей за грудиною, в області серця, иррадиирующие в праву лопатку, руку виникали після фізичного навантаження, а також при підйомі на поверх, ходьбі, підйомі тяжкості . При нападах брав нітрогліцерин під язик, потім став приймати нітросорбід по 2-4 таблетки в день. З остаточно 1998 року по серпень 1999 року відзначав регулярні напади стискаючих болей за грудиною і в області серця, иррадиирующие в праву руку, лопатку хворий завжди сідав, відпочивав.

Підвищення артеріального тиску зазначає (до цього вимірював тільки під час профілактичних медичних оглядів на заводі, зі слів хворого АД було 160/80 мм.рт.ст.) приблизно з січня 1997 року, що проявлялося головним болем, яка виникала переважно після емоційного навантаження, носила характер тяжкості в потилиці, скронях, проходила сама через кілька годин. Часто головний біль супроводжувала біль у серці, максимальний тиск яке відзначав пацієнт було 180/120 мм.рт.ст. З приводу цих головних болів брав баралгін або анальгін, після прийому яких болю трохи вщухали. Останнє погіршення стану - близько 2-х тижнів тому, болі в області серця посилилися, стали турбувати частіше і стали триваліший. З даними скаргами звернувся в поліклініку за місцем проживання, звідки був направлений лікарем на стаціонарне лікування в кардіологічне відділення БМСЧ рибалок.

Анамнез життя.

Народився в 1938 році в місті Владивостоці, був єдиною дитиною в сім'ї. В школу пішов в 7 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав, після закінчення 8 класів середньої школи працював на заводі вантажником. З 1954 року по 1960 працював вантажником в магазині, потім працював в морському пароплавстві моряком. З 1980 по 1991 працював слюсарем-сантехніком в ЖЕУ №12.

Сімейний анамнез: одружений з 1963 року, має сина 22 років.

Спадковість: Мати померла від інсульту (страждала на гіпертонію).

Професійний анамнез: трудову діяльність розпочав у 15 років. Робочий день був завжди нормований, робота завжди була пов'язана з важким фізичним навантаженням. Відпустка надавався щорічно, як правило, в літній час.

Побутовий анамнез: проживає в окремій квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений відносно задовільно. Харчується 3 рази в день гарячою їжею в достатній кількості, будинки.

Перенесені захворювання: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції захворювання заперечує. Гемотрансфузій не було. Туберкульоз, сифіліс, і венеричні захворювання заперечує. У 1997 переніс пневмонію.

Звичні інтоксикації: палить з 15 років по одній пачці сигарет в день, після початку захворювання обмежує себе в курінні (одна пачка на 2-3 дні), алкоголем не зловживає.

Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових речовин і харчових продуктів не зазначає.

Об'єктивне обстеження.

Стан хворого задовільний. Положення активне. Статура правильне, деформацій скелета немає. Зріст 175 см, вага 69.5 кг. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно (товщина шкірно-підшкірно-жирової складки над пупком 2 см). Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті. Тургор шкіри збережений, шкіра суха, еластичність не знижуючи. Видимі слизові блідо-рожевого кольору.

Кістково-м'язова система.

Загальний розвиток м'язової системи хороше, болючості при обмацуванні м'язів немає. Деформацій кісток, хворобливості при обмацуванні суглобів немає. Суглоби звичайної конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах в повному об'еме.Форма грудної клітки правильна.

Лімфатичні вузли.

Потиличні передні і задні шийні, підщелепні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпуються.

Щитовидна залоза.

Чи не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптомитиреотоксикозу відсутні.

Система органів дихання.

Форма грудної клітки правильна, обидві половини рівномірно беруть участь в диханні. Дихання ритмічне. Частота дихання 18 в хвилину.

Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, нееластична, голосове тремтіння ослаблене над усією поверхнею легень.

Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук, в нижніх відділах з легким коробочним відтінком.

Топографічна перкусія легень:

лінія

справа

ліворуч

l.parasternalis

5 ребро

-

l.medioclavicularis

6 ребро

-

l.axillaris anterior

7 ребро

7 ребро

l.axillaris media

8 ребро

9 ребро

l.axillaris posterior

9 ребро

9 ребро

l. scapulars

10 межреберье

10 межреберье

l.paravertebralis

на рівні остистого відростка

11 грудного хребця

на рівні остистого відростка

11 грудного хребця

Висота стояння верхівок легень:

ліворуч

справа

спереду

5 см

5 см

ззаду

на рівні остистого відростка 7 шийного хребця

на рівні остистого відростка 7 шийного хребця

Рухливість легеневих країв

справа 7 см

зліва 7 см

Аускультація легенів: дихання жорстке, ослаблене в нижніх відділах легких.

При бронхофонии виявлено ослаблення проведення голосу в нижніх відділах легеневих полів.

Серцево-судинна система.

Пульс 80 ударів в хвилину, нерітмічний, ненапряжен, задовільного наповнення, однаковий на правій і лівій руці. ЧСС-80.

Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх і нижніх кінцівок (на плечової, стегнової, підколінної, тильного артерії стопи, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) не ослаблений. АД 160/100 мм. рт. ст.

Пальпація області серця: верхівковий поштовх праворуч на 1,5 см відступивши від среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї.

Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості.

межа

місцезнаходження

права

на 0,5 см назовні від правого краю грудини в 4 міжребер'ї

верхня

в 3-му міжребер'ї по l.parasternalis

ліва

на 1,5 см назовні від среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї

Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості

права лівого краю грудини в 4 міжребер'ї

верхня у лівого краю грудини на 4 ребрі

ліва на 0,5 см досередини від среднеключичной лінії в 5

межреберье

Аускультація серця: тони серця приглушені, співвідношення тонів збережено у всіх точках аускультації. Ослаблені на верхівці, неритмічні. Вислуховується до 7 екстрасистол в мінуту.Сістоліческій шум добре прослуховується на верхівці і точці Боткіна. На судини шиї і в пахвову область не проводиться.

При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій.

Система органів травлення.

Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.

ЖИВОТ. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених.

При глибокій пальпації у лівій клубової області визначається безболісна, рівна, плотноеластіческойконсистенції сигмовиднакишка.Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпуються. При орієнтовною перкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.

Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту видимої перистальтики не відзначається. Кишечник. Обмацування по ходу ободової кишки безболісно, ​​шум плескоту не визначається.

Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги не виходить. Меж печінки по Курлову 9,8,7.Желчний міхур не прощупується .. Підшлункова залоза не прощупується.

Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.

Сечостатева система.

Нирки і область проекції сечоводів не пальпується, покалачіваніе по поперекової області безболісно. Сечовипускання безболісно.

Нервово-психічний статус.

Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований в місці, просторі та часі. Сон і пам'ять збережені.

Попередній діагноз.

ІХС. Прогресуюча стенокардія напруги. Постінфарктний кардіосклероз. Екстрасистолія НК-ІІА. ГБ II ст.

План обстеження хворого.

1. Клінічний мінімум.

2. Біохімічний аналіз сечі: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, ліпопротеїди, креатинін, білірубін, загальний білок, сечовина крові, протромбіновий індекс.

3. Електрокардіографія.

4. Ехокардіографія.

5. Рентгенографія грудної клітини в двох проекціях (прямій та боковій).

6. УЗД органів черевної порожнини (ретельно нирки, печінка).

Результати обстеження.

Клінічний аналіз крові від 27.09.99.

Гемоглобін 135 г \ л.

Кольоровий показник 0.96.

Еозинофіли 1.

Паличкоядерні 5.

Сегментоядерние 58.

Лімфоцити 34.

Моноцити 2.

ШОЕ 5 мм \ год.

Аналіз сечі 27.09.99.

Колір світло-жовтий.

Реакція кисла.

Питома вага 1012.

Білок 0.033 г \ л.

Цукор 0.

Лейкоцити 1-2 в полі зору.

Свіжі еритроцити 0-2 в полі зору.

Епітелій плоский 1-3 в полі зору.

Біохімічний аналіз крові:

сечовина 6.4.

креатинін 71.

холестерин 3.1.

білірубін 15.3.

АЛТ - 0.3.

АСТ - 0.2.

КФК - 62.

b-ліпопротеїди - 3.9.

Аналіз крові на Сасс:

Протромбіновий індекс - 17 ".

Фібриноген - 4.4.

Електрокардіографія від 27.09.99.

Висновок: Синусовая брадикардія. Передсердна екстрасистолія. Порушення всередині шлуночка провідності. Гіпертрофія лівого шлуночка. Ознаки ішемії в області бічної стінки.

Ехокардіографія від 28.09.99.

Висновок: Виражений атеросклероз аорти. Атеросклеротичнийкардіосклероз. Осередок фіброзу в лівому шлуночку, вогнище гіпотензії в задній стінці лівого шлуночка. Тотальна гіпокінезія - 3С при навантаженні. Аортальна недостатність I ст. Мітральна недостатність I ст. Помірна гіпертрофія міокарда лівого шлуночка в області задньої стінки. Збільшення всіх порожнин серця. Скорочувальна здатність міокарда - задовільна. Діастолічна дисфункція не реєструється.

УЗД від 29.09.99.

Нирки звичайної форми, чашечно-лоханочная система не розширені. Наднирники - без патологічних змін.

Рентгенографія грудної клітки від 29.09.99:

Кардіомегалія, венозний застій в малому колі помірно виражений.

Обгрунтування діагнозу.

Провідним в клініці захворювання є больовий синдром, колючі, що тиснуть болі в області серця з іррадіацією під ліву лопатку. Знімається нітрогліцерином. Тривалий анамнез захворювання і погіршення стану протягом останнього місяця. Приглушеність тонів серця при аускультації говорить про ІХС, прогресуючої стенокардії напруги.

Інфаркт міокарда від 1997 року в анамнезі захворювання говорить про постінфарктний кардіосклероз.

Перебої в роботі серця, екстрасистоли при аускультації серця, а також дані ЕКГ говорять про екстрасистолії. На підставі наявності синдрому артеріальної гіпертензії (АТ 180/90 мм рт. Ст.), Об'єктивних даних розширення лівої межі відносної тупості і гіпертрофії лівого шлуночка на ЕКГ хворому виставляється гіпертрофія II ст. Наявність задишки при хотьбе по сходах на третій поверх свідчить про НК-ІІА ст.

На основі вище перерахованих даних виставляється основний клінічний діагноз: ішемічна хвороба серця. Прогресуюча стенокардія напруги. Постінфарктний кардіосклероз. Екстрасистолія НК-ІІА ст. ГБ II ст.

Диференціальний діагноз.

Прогресуючий стенокардію напруження при ІХС у даного хворого необхідно диференціювати з повторним інфарктом міокарда. Підозрювати інфаркт міокарда змушує тривалий напад інтенсивної загрудинноїболю (більше 30 хвилин), що не купірувався нітрогліцерином, передуєгоспіталізації.

Відмінності інфаркту міокарда від стенокардії є на ЕКГ: в перші години розвитку інфаркту з'являються ознаки ішемічного ушкодження міокарда (підйом сегмента ST, негативний Т). ЕКГ у даного хворого була знята в перші години захворювання, і на ній немає цих ознак, зате є ознаки ішемії міокарда, характерні для нападу стенокардії.

Крім цього, при біохімічному дослідженні крові підвищення АЛТ і АСТ не виявлено, що свідчить про наявність ішемії, а не інфаркту.

На ЕКГ в динаміці явища ішемії зменшуються, і їх динаміка не нагадує картину інфаркту міокарда, що проходить певні стадії і триває певний час.

Також можна провести диференціальну діагностику з міокардодістрофіей при якій відзначаються болі, що локалізуються в області верхівки серця, що носять тривалий, колючий характер, не купірується нітрогліцерином, поява недостатності кровообігу, що супроводжується деформацією і звуженням сегмента ST на ЕКГ.

Так як у хворого протягом декількох років спостерігаються високі цифри артеріального тиску (до 160/100 мм рт. Ст.), Гіпертрофію лівого шлуночка у даного хворого можна пояснити наявністю симптоматичної артеріальної гіпертензії ниркового генезу, або на гіпертонічну хворобу II стадії.

Так як в анамнезі у хворого немає вказівок на наявність ниркової патології а також патології ендокринної системи, і результати аналізів сечі без патологічних відхилень, можна говорити про ГБ II ст.

Етапний епікриз.

Хворий перебуває на лікуванні в БМСЧ рибалок протягом 10-ти днів з діагнозом ІХС. Прогресуюча стенокардія напруги. Постінфарктний кардіосклероз. Екстрасистолія НК-ІІА ст. ГБ II ст.

Проведено обстеження в повному обсязі, результати якого підтверджують діагноз. В ході обстеження виявлено такі зміни:

· На ЕКГ: Синусова брадикардія. Передсердна екстрасистолія. Порушення всередині шлуночка провідності. Гіпертрофія лівого шлуночка. Ознаки ішемії в області бічної стінки.

· На ехокардіографії: Виражений атеросклероз аорти. Атеросклеротичнийкардіосклероз. Осередок фіброзу в лівому шлуночку, вогнище гіпотензії в задній стінці лівого шлуночка. Тотальна гіпокінезія - 3С при навантаженні. Аортальна недостатність I ст. Мітральна недостатність I ст. Помірна гіпертрофія міокарда лівого шлуночка в області задньої стінки. Збільшення всіх порожнин серця. Скорочувальна здатність міокарда - задовільна. Діастолічна дисфункція не реєструється.

Отримує лікування: нітрати пролонгованої дії, b-адреноблокатори, антикоагулянти, кардіометаболікі.

На тлі проведеного лікування самопочуття хворого покращився, болі серця стали турбувати рідше, зменшилася задишка.

Планується продовжити лікування і ЕКГ в динаміці.

Лікування захворювання.

Режим №2. Дієта №10.

Нітросодержащіе препарати:

Rp .: Nitrosorbidi 0.01

Dtd№50 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 4 рази на день.

Rp .: Sustac-forte 6.4

Dtd №20

S. Приймати по 1 таблетці 2 рази на день.

Rp.:Nitroglycerini 0.0005

Dtd № 50

S. Приймати при болях в серці. Під'язикової.

Rp .: Trinitrolong 0.001

Dtd№50

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.

Блокатори бета-блокатори та препарати впливають на адренергічнісистеми: бета блокатори зменшують потребу міокарда в кисні шляхом придушення симпатичної активності

Rp .: Propranololi 0.08

Dtd # 10 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.

Rp .: Trasicor 0.08

Dtd # 20 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.

Rp .: Talinololi 0.1

Dtd # 20 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.

Rp .: Pindololi 0.005

Dtd # 50 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 4 рази на день.

Антагоністи кальцію. Антиангінальний ефект пов'язаний з прямим дію їх на міокард і коронарні судини, так і з впливом на периферичнугемодинаміку. Антагоністи кальцію блокують надходження іонів кальцію в клітину, зменшуючи таким чином її здатність розвивати механічне напруга, а, отже, і знижуючи скоротність міокарда

Rp .: Cardizemi 0.09

Dtd # 50 in caps.

S. Приймати по 1 капсулі 2 рази на день

Rp .: Verapamili 0.04

Dtd # 50 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 4 рази на день.

Rp .: Adalati 0.01

Dtd # 50 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.

Препарат антикоагулянт.

Rp .: Heparini 5 ml (25000 ED).

Препарати поліпшують метаболізм міокарда.

Rp .: Riboxini 0.2

Dtd # 50 in tab.

S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.

Rp .: Retabolili 5% 1 ml

Dtd # 50 in amp.

S. Вводити внутрішньом'язово 1 раз на місяць по 1 мл.

Rp .: Sol.Cocarboxylasi 5 ml

Dtd № 5 in amp.

S. Вводити внутрішньом'язово 1 раз в день по 5 мл.

Rp .: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml

Dtd # 10 in amp.

S. Вводити внутрішньом'язово по 4 мл 2 рази на день.

Препарати, що знижують холестерин і ліпопротеїди крові:

Rp .: Cetamipheni 0.25

Dtd # 20 in tab.

S. приймати по 2 таблетки 4 рази на день.

Етіологія захворювання.

Серед безпосередніх причин розвитку інфаркту міокарда слід назвати тривалий спазм, тромбоз або тромбоемболію вінцевих артерій серця і функціональний перенапруження міокарда в умовах атеросклеротичної оклюзії цих артерій. Етіологічні фактори атеросклерозу і гіпертонічної хвороби, перш за все психоемоційне напруження, що веде до ангіоневротічесскім порушень, також є етіолгіческімі факторами інфаркту міокарда.

Патогенез захворювання.

Найчастіше є кілька патогенних факторів на кшталт "порочного кола": спазм коронарних артерій -> агрегація тромбоцитів -> тромбоз і посилення спазму або тромбоз -> звільнення вазоконстрікторних речовин з тромбоцитів -> спазм і посилення тромбозу.

Агрегаціятромбоцитів посилюється при атеросклеротичному ураженні судин. Додатковим чинником, що сприяє тромбозу, є уповільнення швидкості кровотоку в стенозірованних коронарних артеріях або при спазмі коронарних артерій.

При ішемії міокарда відбувається стимуляція симпатичних нервових закінчень з наступним вивільненням норадреналіну і стимуляцією мозкового шару надниркових залоз з викидом в кров катехоламінів. Накопичення недоокислених продуктів обміну при ішемії міокарда веде до подразнення інтерорецептори міокарда або коронарних судин, що реалізується у вигляді появи різкого больового нападу, сопроводающегося активізацією мозкового шару надниркових залоз з максимальним підвищенням рівня катехоламінів протягом перших годин захворювання. Гіперкатехоламінемія призводить до порушення процесів енергоутворення в міокарді. Підвищення активності сімпаоадреналовой системи, що набуває у хворих на гострий інфаркт міокарда спочатку компенсаторний характер, стає незабаром патогенним в умовах стенозирующего атеросклерозу вінцевих артерій серця.

Література.

1. Лекція внутрішніх хвороб "Симптоматичні гіпертензії" (Шулутко).

2. Машковский М.Д. Лікарські засоби частина 1 і 2. Москва, "Медицина", 1987.

3. Довідник практичного лікаря, 1 і 2 том, під редакцією Воробйова А.І. , Москва, Медицина, 1992.

4. Клінічна фармакологія з міжнародною номенклатурою ліків. В.К.Лепехін, Ю.Б. Бєлоусов, В.С. Моїсеєв. Москва, Медицина, 1988.

5. Алмазов В.А. Чірейкін Л.В. Труднощі і помилки діагностики захворювань серцево-судинної системи. Л. Медицина, 1985 г.

6. Мінкін Р.Б., Павлов Ю.Д. Електрокардіографія і фонокардіографія. М. Медицина, 1984.

7. Виноградов А.В. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб, М. Медицина, 1980 г.


  • Історія хвороби
  • Владивосток