Команда
Контакти
Про нас

    Головна сторінка


Історія хвороби по хірургії





Дата конвертації05.12.2019
Розмір20.9 Kb.
Типреферат

ПІВНІЧНИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра: факультетської хірургії

Зав. кафедрою, викладач: доцент, к.м.н.

Історія хвороби

Клінічний діагноз:

основне захворювання: рецидивуюча спаєчна кишкова непрохідність,

ускладнення основного захворювання: немає,

супутні захворювання: немає.

Час курації: 21.11.2002 - 26.11.2002

куратор:

ПАСПОРТНІ ДАНІ

1. Ф., і., О. хворого

2. Стать чол.

3. Вік 44 роки

4. Сімейний стан неодружений.

5. Місце роботи, посада

6. Постійне місце проживання

7. Дата надходження в стаціонар 19.11.2002.

II. СКАРГИ

На момент курації:

Хворий скаржиться на різкі болі, що тягнуть в правій половині живота, з іррадіацією в поперекову область, що носять періодичний характер, посилюються при пальпації живота. Так само пред'являє скарги на тривалі закрепи.

III. ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

(Anamnesis morbi)

Вважаю себе хворим з 16.11.02. , Коли ввечері, того ж числа, виникли болі, що охоплюють праву частину передньої черевної стінки. За характером болю різкі, тривалі, що тягнуть, з іррадіацією в поперекову область, що посилюються при навантаженні. Зазначалося бурчання. Затримку стільця хворий відзначає з 13.11.02. Раніше у хворого також відзначалися запори після перенесеної апендектомії (протягом 9 місяців), але за допомогою проносних, проблема вирішувалася. Запори з'являлися, приблизно, кожні два тижні і тривали 2-4 дні, але болю при цьому не було.

19.11.02 хворий поступив в 3-е хірургічне відділення ......... в плановому порядку у напрямку терапевта.

IV. ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО

(Anamnesis vitae.)

Народився в ст. Самская Осинського р-ну Ростовської області 7-м дитиною в сім'ї. Фізичне і розумовий розвиток відповідає віку. Успішно навчався в школі, ПТУ. Освіта середня технічна. Служив у збройних силах. 7років тому переїхав в м Архангельськ, де і живе до цього дня, працює електрозварником в ДВАТ мк-88.
Проживає в упорядкованій квартирі, харчування задовільний

З перенесених в дитинстві захворювань відзначає вітрянку, жовтяницю, грип, бронхіт, пневмонію. Венеричні захворювання, туберкульоз заперечує. Гемотрансфузій не було. У 28 років проведена апендектомія, з розвитком ускладнень.

Спадковий анамнез: мати хворіє на астму.
Зазначає алергічні реакції на димедрол.

Не курить, алкоголь вживає помірно.

V. СЬОГОДЕННЯ СТАН ХВОРОГО

(Status praesens)

Загальний стан хворого задовільний. Вираз обличчя спокійний. Свідомість ясна. Положення вимушене. Зростання 171 см., Вага 60 кг, статура правильне.

Температура тіла 36,6 o С. Видимі слизові чисті, блідо-рожевого забарвлення, вологі. Шкірні покриви чисті. Крововиливи, висипання на шкірі і слизових оболонках відсутні. Підшкірна жирова клітковина помірно виражена. У правій пахвинній ділянці є рубець після апендектомії.

Варикозного розширення вен немає. Периферійні лімфатичні вузли не пальпуються. Кістково-м'язовий і суглобовий системи без видимих ​​змін. Грудна клітка нормостеніческоготипу. Патологічних викривлень хребта, деформацій кісток таза немає.

Суглоби безболісні, руху в них виробляються в повному обсязі, конфігурація їх не змінено. Набряків немає.

Дихальна система:

Дихання через ніс не складно. Тип дихання діафрагмальний. ЧДД 18 рухів в хвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, при пальпації безболісна, права і ліва половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Перкуторно визначається ясний легеневої звук. Аускультативновислуховується везикулярне дихання, хрипів немає, висота стояння верхівок легень спереду 3 см, ззаду 6 см, поля Креніга 7 см, нижні межі легень:

ЛІНІЇ СПРАВА ЛІВОРУЧ
-окологрудінная 5 м / р -
-среднеключічная 6 р -
-переднеподмиш. 7 р 7 р
-среднеподмиш. 8 р 8 р
-заднеподмиш. 9 р 9 р
-лопаточная 10 р 10 р
-паравертебральная Остистийвідросток 11 гр. хребця Остистийвідросток 11 гр. хребця

Серцево-судинна система:

Видимих ​​випинань і пульсації в ділянці серця немає.

Пальпаторно верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від серединно-ключичній лінії. Серцевий поштовх не визначається. Епігастральній пульсації немає.

Пульс 76 уд. в хвилину, хорошого наповнення, напруги

Перкуторно визначаються межі відносної серцевої тупості:

ліва межа: 1,5 см досередини від серединно-ключичній лінії,

верхня: по верхньому краю 3-го ребра,

права: на 1 см назовні від правого краю грудини;

абсолютної серцевої тупості:

ліва межа: на 1 см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості.

верхня: по верхньому краю 4-го ребра.

права: по правому краю грудини.

Аускультативно: Тони серця ясні, ритмічні. Частота серцевих скорочень 76 ударів в хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.

Нервова система:

За психоемоційного стану сангвінік.

Рефлекси збережені, чує шепіт з 6 метрів. Сон неспокійний.

Дермографизм: рожевий, що не розлитої.

Ендокринна система:

При пальпації щитовидна залоза не збільшена, первинні і вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Зростання 171см, вага 60 кг. Частини тіла розвинені пропорційно.

Сечостатеві органи:

При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, болючості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом від'ємний з обох сторін. Нирки, сечовий міхур при пальпації не визначаються. Дизуричнірозладів немає.

VI. МІСЦЕВИЙ СТАТУС

(St. Localis.)

Травна система:

Порожнина рота: Мова вологий, не обкладений. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, неба, зіва рожевого забарвлення.

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

до

1 1 1 1 1 1 1 1

до

Мигдалики не змінені.

Огляд живота: Форма живота овальна. Живіт симетричний, не роздутий. Видима перистальтика і антиперистальтика шлунка і кишечника відсутня. Грижовоговипинань немає. Живіт рівномірно бере участь в акті дихання. Гази не відходять.

Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий в правій пахово-клубової області. Відзначається напруження м'язів передньої черевної стінки. Діастаз прямих м'язів живота, поверхнево розташовані пухлини не визначаються.

При глибокій пальпації у лівій клубової області пальпируется сигмовиднакишка. Сліпу кишку, печінку пропальпувати не вдалося.

Перкусія. Над черевної порожнини визначається тимпанічний перкуторний звук, вищий над кишечником і більш низький над шлунком. Перкусія в правої клубової області болюча.

При перкусії печінки визначені розміри печінки по Курлову: 9 × 8 × 7.

Селезінка при пальпації не визначається. Перкуторно: довжині - 7 см, діаметр - 5 см.

У правої клубової області визначається позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга (болючість при натисканні рукою і її різкому відриві, особливо на висоті вдиху).

Дефекація відсутній. Симптом Кера полжітельний (болючість при натисканні області правого підребер'я при вдиху). Симптом Ортнера негативний (немає хворобливості при постукуванні по реберної дузі). Симптом Мюссе негативний (немає болю в правому підребер'ї при натисканні між ніжками грудино-ключично-соскоподібного м'яза). Симптом Ровзінга негативний (немає болю в правої клубової області при поштовхах на сигмовидную кишку). Симптом Мейо-Робсана негативний (немає хворобливості при натисканні в ліву клубову область).

план обстеження

- ОАК

- Біохімічний аналіз крові

- Рентгенологічне дослідження (шлунок і 12-п.к., Тонка кишка, товста кишка) для виявлення внутрішньочеревних зрощень

- Ірригоскопія через 2-4 дня для визначення того, чи периколіти і виключити наявність вроджених аномалій товстої кишки

- При неясною картині доцільне застосування рентгенологічного дослідження з накладенням пневмоперитонеума

VII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

На підставі даних зібраного анамнезу:

- апендектомія в 1984 році з розвитком ускладнень; інтенсивні, що тягнуть, ниючі постійні болі в правій клубової області з іррадіацією в поперекову область;

- запори протягом тижня на момент надходження, і раніше відзначалися протягом 9 місяців;

- на підставі даних об'єктивного обстеження попередній діагноз: спайкова хвороба.

VIII. Результати лабораторних і спеціальних методів дослідження.

Дата 20.11.02
WBC = H, '10 9 / л 5,4
LYMF = L,% 14,8
MID,% 6,7
GRAN,% 78,5
LYMF, '10 9 / л 2,0
MID, '10 9 / л 0,8
GRAN, '10 9 / л 8,2
RBC, 10 12 / л 4,15
HGB, г / л 125
HCT,% 0,374
MCV 85,7
MCH 29,1
ШОЕ, мм / год 23

Висновок: помірний лейкоцитоз, підвищений показник ШОЕ.

Ознаки кровотечі відсутні; лейкоцити, HB,

еритроцити в нормі; ознак запалення не спостерігається.

21.11. Біохімічний аналіз крові

загальний білок 74,2 г / л

креатинін 0,080 мМ / л

сечовина 6,02 мМ / л

тимолова проба 0,8 од

заг.Білірубін 10,8 мкМ / л

Na 147 мМ / л

K 4,2 мМ / л

Амілаза 145 ОД

АСТ 29 ОД / л

АЛТ 18 ОД / л

протромбіновий індекс 80%

фібриноген 2,7 г / л

ЕКГ (21.11) Ритм синусовий. ЧСС 66. Нормограми. Без патології.

Рентген: легеневі поля чисті, коріння легенів структурні, синуси вільні, купола діафрагми рухливі. Серце і аорта без патології. Вільний газ під куполами діафрагми не визначається. У лівій половині черевної порожнини тонкокишковій рівні за типом арок. Газ в правій половині товстої кишки.

УЗД (22.11) Перша частка печінки 13,7 см. Поверхня печінки рівна, край гострий. Тканина дрібнозерниста однорідна, розрядження судинний малюнок посилений за рахунок системи НГЗ. ВВ -1,0 мм, ОПП - 0,2 мм, жовчний міхур - в тілі 6,6 × 2,0 см, стінка 0,2 см, просвіт гомогенний. Підшлункова залоза 1,8 × 1,1 × 1,6 см з рівним контуром, незначно зменшена однорідна. Селезінка 7,6 × 2,8, однорідна. Утворень і рідини в черевній порожнині немає.

RRS (22.11) Тубус ректоскопа введений на 20 см. В області ануса геморой. Слизова рожева, складки звичайні, кишка еластична, добре роздувається повітрям.

Іригоскопія (25.11) Визначається товста кишка звичайної довжини з паралельним розташуванням петель. Стінки еластичні, гаустрація збережена.

Висновок: органічних змін з боку товстої кишки що невиявлений о.

Диференціальний діагноз:

Основним синдромом у даного хворого є больовий. Подібний ознака зустрічається також при гострому холециститі, гострому панкреатиті, проривної виразки 12-п.к. і спайкової кишкової непрохідності.

Припустимо, що у хворого гострий панкреатит. Для нього характерні болі в епігастральній, які мають постійний характер; здуття живота, блювота, що не приносить полегшення, ослаблення перистальтики. У нашого ж хворого скарги на різкі, що тягнуть болі в правої клубової області, иррадиирущие в поперек, запори; болю не посилюються і не пов'язані з прийомом жирної, солодкої, гарячої та холодної їжі, а дані рентгенологічного дослідження вказують на наявність газів в правій половині товстої кишки; УЗД pancreas: контури рівні, однорідна незначно зменшена; слдовательно, дане захворювання відкидаємо.

Припустимо у хворого гострий холецистит, протягом якого також супроводжується больовим синдромом з можливою іррадіацією в спину. Але лабораторні дані УЗД (розміри ж / міхура, стінка, просвіт - в межах норми), не підтверджують цього.

Припустимо, що у хворого проривна виразка 12-й п.к. При цьому захворюванні - біль "кинджальний", "дискообразний" живіт, зникає печінкова тупість, у нашого ж хворого - різкі, що тягнуть болі в правої клубової області, немає виразкового анамнезу, помірно роздутий живіт, печінкова тупість є. Рентгенологічно наявність виразкового дефекту не підтверджено. На підставі Невипадково ознак, дане захворювання відкидаємо.

Так як у нашого хворого мають місце різкі болі в правій половині живота, що тягнуть, з іррадіацією в поперекову область, що носять періодичний характер, перенесена апендектомія в анамнезі, після якої хворого стали турбувати запори, наявні і зараз, помірно роздутий живіт, напруга передніх м'язів живота , болючість при пальпації в правої клубової області; дані рентгенологічного дослідження, які показали наявність газу в правій половині товстої кишки, що має місце при спайкової кишкової непрохідності, то на підставі збігу ознак ставимо хворому цей діагноз.

IX. Клінічний діагноз.

На підставі скарг хворого на різкі болі в правій половині живота, що тягнуть, з іррадіацією на поперекову область, що носили періодичний характер і скарги на тривалі запори; наявність в анамнезі перенесеної апендектомії і з'явилися після неї запорів; хворобливості в правої клубової області, утруднення відходу газів, напруги передніх м'язів живота під час огляду; болючість при перкусії в правої клубової області, наявності позитивних симптомів: Щоткіна-Блюмберга, Кері; газу в правій половині товстої кишки на рентгені, ставлю клінічний діагноз:

основне захворювання: рецидивуюча спаєчна кишкова непрохідність,

ускладнення основного захворювання: немає,

супутні захворювання: немає

X. Етіологія і патогенез ЗАХВОРЮВАННЯ

Виникненню нападу гострого або рецидивуючої спайкової непрохідності у частини хворих передує «дозволяє» фактор: фіз. перенапруження, переїдання, споживання грубої або індивідуально нестерпною їжі. Порушення харчового режиму, вживання недоброякісної їжі, розвиток аліментарної інфекції та наявність гострого ентероколіту, так само можуть бути пусковим моментом у виникненні нападу спайкової непрохідності. Нарешті, напад непрохідності може виникнути на тлі стресу, наприклад, при інфаркті міокарда. Динамічні порушення (парез), характерні для інфаркту, опікової хвороби, при наявності спайок в черевній порожнині, можуть переходити в механічну непрохідність кишечника. Дослідження А.О. Верещинського, Е.Е. Хесин і В.М. Миронової показали, що тривале існування спайок призводить до патоморфологічні змін: атрофуються м'язовий і слизовий шар кишкових петель, з'являються воронкоподібні витягнення стінки кишки. В інтрамуральних нервових сплетеннях гине значна частина гангліозних клітин. Всі ці зміни знижують компенсаторні можливості обмеженої спайками перистальтики і є сприятливими факторами. На тлі цих факторів дозволяє момент викликає посилення або перекручення перистальтики і призводить до декомпенсації функції кишечника і появі нападу механічної спайкової або рецидиву спаечно-динамічної непрохідності кишечника.

XI. ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА ЗАХВОРЮВАННЯ

1. Інтенсивна терапія: боротьба з шоком

- Знеболювання: а) ненаркотичні анальгетики: Sol. Analgini 50% -

2 ml, в / м

б) новокаїнові блокади.

2. Інфузійна терапія:

Sol. Glucosi 5% -400 ml;

Sol. Ringeri 800 ml;

Sol. KCL 10% - 10ml;

Sol. Novokaini 0,25% -100 ml

3. Антибіотики широкого спектра дії

4. Усунення ендогенної інтоксикації (внутрішньовенне введення лазекс)

5. Посилення перистальтики кишечника Sol. Aminasini

6. Зменшення впливу симпатичної нервової системи - холінестеразние кошти (прозерин)

7. Хірургічне лікування:

Операція проводиться під комбінованим ендотрахеальним наркозом. Проводять серединну лапаротомію, після якої в корінь брижі тонкої кишки вводять 100-150 мл. 0,25% р-ра новокаїну, для попередження розвитку шоку під час і після операції. Проводять розсічення спайок, які обмежують або здавлюють петлі кишок. Так само можлива ендоскопічна операція, при якій проводять розріз в околопупочной області, довгою 1,5- 2 см., І за допомогою ендоскопічних інструментів виробляють розсічення спайок.

XII. ЩОДЕННИК

22.11.02 Скарги на різкі болі в правій половині живота, що тягнуть, з іррадіацією в поперекову область, що носять періодичний характер, тривалі запори. Стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви бліді. Мова сухий, з білим нальотом. Живіт помірно роздутий, гази не відходять. Є напруга передніх м'язів живота. Хворобливість при пальпації в правої клубової області. Стула немає. АТ = 135 \ 85 мм рт ст, пульс 76 уд в хв., T = 36,9 С. Продовжено інтенсивна терапія.

25.11.02 Скарги на помірну біль у правої клубової області. Стан задовільний. Живіт помірно роздутий, гази відходять погано, хворобливість в правої клубової області при пальпації. Після постановки клізми був стілець. АТ = 125 \ 85 мм рт ст, пульс 76 уд в хв., T = 36,7 С.

26.11.02 Скарги на запори, незначну болючість в правої клубової області. Живіт помірно роздутий, гази відходять погано, незначна болючість в правої клубової області при пальпації. АТ = 135 \ 85 мм рт ст, пульс 76 уд в хв. t = 36,6 С.

XIV. Епікриз

Хворий ............ .., поступив в приймальне відділення 1 гір. лікарні в плановому порядку з діагнозом кишкова непрохідність, викликана спайкової хворобою. Хворий скаржився на різкі болі в правій половині живота, що тягнуть, з іррадіацією на поперекову область, що носили періодичний характер; тривалі закрепи. При огляді живіт помірно роздутий, гази не відходять. Напруга передніх м'язів живота, болючість при пальпації в правої клубової області, позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. Був запідозрений діагноз спайкова хвороба. Після проведення додаткових методів дослідження (ОАК, біохімія крові, УЗД ЖВС, іригоскопія, рентген грудної та черевної порожнини), був поставлений остаточний діагноз: рецидивна спайкова кишкова непрохідність. Показань до операції не виявлено. Призначено консервативне лікування. На тлі проведеного лікування спостерігається незначна позитивна динаміка. Триває лікування в стаціонарі 1 гір. лікарні.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

М.Д. Машковський, «Лікарські засоби», МОСКВА 1991 рік.

Кафедра загальної хірургії СГМУ, «Методичні вказівки по складанню історії хвороби хірургічного хворого», 1988 рік.

М. Н. Кузин, Підручник «Хірургічні хвороби», 1986 рік.

Р.А. Женчевскій, «Спайки черевної порожнини», 1984 рік.

Р.А. Женчевскій, «Спаечная хвороба», Москва, Медицина 1989 рік.


  • II. СКАРГИ
  • Проживає в упорядкованій квартирі, харчування задовільний
  • Спадковий анамнез: мати хворіє на астму.