|
МОСКОВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ
МЕДИКО-СТОМАТОЛОГІЧНИЙ
УНІВЕРСИТЕТ
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Куратор: студент V курсу 11 групи леч.веч. Флерів І.С.
Москва 2002.
П.І.Б. Стрельникова Маргарита Михайлівна
Вік: 72 роки.
Професія: Н а пенсії.
Адреса: Москва,
Дата написання ІБ: 9.IV.2002 рік.
Скарги при надходженні: Скарги на болі в області пупка, грижового випинання.
Скарги на момент огляду: скарг не пред'являє.
Anamnesis Morbi.
Хвора протягом останніх 2-х років, коли вперше помітила появу випинання в області пупка, що збільшується при кашлі і фізичному навантаженні. Останнє загострення протягом 3-х днів, коли вперше з'явилися помітні болі в області грижового випинання в області пупка, після фізичного навантаження (приніс додому важку сумку). Болі носили гострий характер. Болі не купірувати прийомом анальгіну і Но-шпа. Звернулася в ГКБ№52, госпіталізована в II хірургічне відділення.
Anamnesis Vitae.
Народилася першою дитиною з двох дітей. На момент народження мати і батько здорові. Житлові умови - хороші. Росла і розвивалася за віком.
Захворювання перенесені в дитинстві: Кір, ГРЗ. Про проведені профілактичні щеплення не пам'ятає.
У школу пішла з семи років, закінчила сім класів середньої школи. Навчалася добре.
Менструація з 13 років регулярні безболісні. Має двох здорових дітей Шкідливих звичок - заперечує.
Спадковий анамнез - не обтяжений.
Супровідні захворювання: ІХС, артеріальна гіпертензія, стенокардія ф.к.II.
Психічні захворювання, венеричні хвороби, хвороби крові, туберкульоз, травми, операції заперечує.
Алергологічний анамнез - заперечує
Матеріально забезпечена. Умови життя - хороші. Харчування повноцінне, 3-х разове.
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД.
Стан хворої на момент курації задовільний, свідомість ясна, положення - активне. Режим - постільний. Нормостенического статури, підвищеного харчування (ожиріння 1-2 ступеня). Шкірні покриви тілесної забарвлення, сухі, еластичність шкіри знижена, тургор тканини знижений, набряків немає. Підшкірно-жирова клітковина виражена добре, найбільші відкладення жиру відзначаються на животі та стегнах.
Доступні для пальпації лімфатичні вузли не збільшені.
М'язи розвинені задовільно, еластичні, тонус їх збережений.
Суглоби нормальної конфігурації, безболісні, шкіра над суглобами не змінена, руху в суглобах в повному обсязі, безболісні.
Кісткова система розвинена добре. Постава правильна. Пальпуються кістки деформовані, безболісні.
ДИХАЛЬНА СИСТЕМА
Скарги.
Скарг не пред'являє.
Огляд.
Дихання через ніс, вільне. Голос звучний. Грудна клітка конусоподібна, симетрична. Обидві половини грудної клітини однаково беруть участь в акті дихання. Дихання нормальної глибини, грудної тип, ритмічне. ЧДД - 17 в хвилину.
пальпація
Без особливостей.
перкусія
Топографічна перкусія:
Нижні межі легень.
Правоелёгкое:
l. parasternalis - 6 ребро;
l. medioclavicularis - 7 ребро;
l. axillaris anterior - 7 ребро;
l. axillaris media - 8 ребро;
l. axillaris posterior - 8 ребро;
l. scapularis - 9 ребро;
l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 10.
Ліве легке:
l. parasternalis - 6 ребро;
l. medioclavicularis - 6 ребро;
l. axillaris anterior - 7 ребро;
l. axillaris media - 8 ребро;
l. axillaris posterior - 9 ребро;
l. scapularis - 10 ребро;
l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 11.
Межі верхнього краю легень:
Права легеня:
Спереду на 3,5 см вище ключиці.
Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Ліве легке:
Спереду на 3 см вище ключиці; Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Порівняльна перкусія.
Над симетричними ділянками легень перкуторно визначається ясний легеневий звук.
Аускультація
Диханнявезикулярне на всьому протязі легеневих полів.
СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА.
Скарги.
На почуття запаморочення, миготіння «мушок» перед очима, відчуття тяжкості в потилиці. Часті головні болі. З 1990 року епізодично брала гіпотензивні засоби (дибазол, папазол, раунатин) у випадках підвищення артеріального тиску до 160-170 / 100-110 мм.рт.ст. Протягом останніх 2-3 місяців приймає Капоте по 1 таблетці 2 рази на добу. Робоча АД-140/80.
огляд
Пульсації біля основи серця, в області верхівкового поштовху, надчеревній області не спостерігається.
пальпація
Верхівковий поштовх визначається за 5-му міжребер'ї 2 см назовні від среднеключичной лінії. Нормальною висоти, помірної сили, нерезістентний. Пульс симетричний, частотою 75 ударів на хвилину, ритмічний, доброго наповнення.
перкусія
Межі відносної серцевої тупості:
Права - в 4-му міжребер'ї на 2 см назовні від правого краю грудини
Верхня - на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ліва - в 5-му міжребер'ї, на 2 см назовні від лівої среднеключичной лінії. Судинний пучок виходить за межі грудини в 2-му міжребер'ї на 1.5 см. Поперечник судинного пучка - 8 см.
Аускультація
Тони серця ритмічні, звучність тонів приглушена. ЧСС 80 уд. в хв.
Моделі людини анатомічні
Скарги.
Скарг не пред'являє.
огляд
В області попереку видимих змін не виявлено. Нирки пропальпувати не вдалося. Симптомпоколачивания в області попереку - слабоположітельнийправоруч, зліва - негативний. Хворобливість при пальпації верхніх і нижніх точок відсутній. Перкуторно сечовий міхур не виступає над лобковимзчленуванням. Дизуричні явищ немає.
Нейропсихологічні І C ДОТРИМАННЯ
Скарг немає.
Свідомість ясна, настрій спокійне. Реакція зіниць на світло жива D = S.
Грубої неврологічної сіптоматікі немає.
ТРАВНА СИСТЕМА
Скарги при надходженні: На болі в області грижового випинання, що носять «тягне» характер.
Огляд чергового хірурга при вступі: язик вологий живіт м'який, в пупкової області в області грижового випинання пальпується платне НЕ вправімое в черевну порожнину освіту розмірами 1х2 см. Кашлевой поштовх - не проводиться.
Скарги (на момент курації)
Чи не пред'являє
Огляд.
Мова вологий, з відбитками зубів, покритий сірувато-жовтуватим нальотом. Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання, в області пупка - клейова пов'язка. При пальпації виявляється помірна болючість в області післяопераційної рани. Сигмовидну, поперечно-ободову, сліпу кишку, нижній край печінки, жовчний міхур, селезінку пропальпувати не вдалося. При пальпації по ходу підшлункової залози відзначається нерізко хворобливість, підшлункову залозу пропальпувати не вдалося. Симптом Ортнера - негативний, при постукуванні по реберної дузі зліва виявляється нерізко хворобливість; симптом Василенко - слабо позитивний, френікус-симтом (Мюссе) - негативний; симптом Мерфі - негативний; симптом кашльового поштовху - негативний; симптом Мейо-Робсона - негативний.
Симптом Щоткіна-Блюмберга - слабо позитивний.
Межі печінки по Курлову: l.med.clavicularis 12 cm; l.ma - 11cm; лев дит.
Дуга 9 см.
При аускультації живота вислуховується шум перистальтики кишечника ритмічний, середньої гучності.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
На підставі скарг на болі, що з'явилися в області грижового випинання близько 3-х діб тому, даних об'єктивного обстеження: наявність щільного невправімой освіти розмірами 1х2 см. В області грижового випинання, кашльовий поштовх не проводиться поставлений попередній діагноз - «Вражена пупкова грижа»
План Обстеження.
- Оглядова R-грама черевної порожнини.
- Загальний аналіз сечі;
-
Загальний аналіз крові;
- Групова приналежність + Rh-фактор + анти Rh-AT;
- Біохімічний аналіз крові (білірубін, сечовина, залишковий азот, креатинін, загальний білок);
- RW, ВІЛ, Hbs-АГ;
- ЕКГ;
- Флюорографія грудної клітини;
план лікування
1. Необхідне проведення термінової операції «видаленням грижі» з наступною пластикою передньої черевної стінки, для попередження розвитку кишкової непрохідності, перитоніту і перфорації кишки.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень
Аналіз сечі від 8 / IV / 2002
Колір жовтий;
Прозорість - повна;
Щільність - 1015
Реакція - кисла;
Білок - ABS;
Глю - abs;
Кетонові тіла - abs;
Епітелій - 3-5 в полі зору;
Лейкоцити - до 1-2 в полі зору;
Ер. Незмінені - 0-1 в полі зр .;
Загальний аналіз крові від 8 / IV / 2002
Hb - 130,0
Ер - 5,6
Кольоровий показник - 0,9
Тр - 180,0
Leu - 14,7
Аналіз крові на групову і резус належність
Група крові - В (III) Rh +; Анти Rh-AT не виявлені;
Огляд чергового терапевта в приймальному відділенні.
Обектівно: стан відносно задовільний, дихання везикулярне, хрипів немає, ЧДД-18, ЧСС-110, АД 170/110 ммю.рт.ст. ЕКГ: ритм синусовий, правильний, ЧСС-120, високий R в V1-V2 невідомої давності.
Діагноз: ІХС, Артеріальна гіпертензія, кардіосклероз. У госпіталізації в терапевтичне відділення не потребує.
8 / IV / 2002 15: 00-15: 30 Операція «видаленням грижі з пластикою передньої черевної стінки по Мейо»
Під ЕТН розрізом оздоблюють пупок розсічена шкіра, клітковина. Виділено і розкритий грижового мішок. Останній містив пасмо сальника. Сальник перфоровано, тьмяного кольору. Сальник посічений в межах незмінених тканин, гемостаз. Рана ушита пошарово. Шви на шкіру.
ЩОДЕННИК
9 / IV / 2002
Скарг немає. Ніч спала добре. Об'єктивно: ЧДД = 16 в хв, при аускультації легких - везикулярне дихання, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС = PS = 76 уд / хв, при пальпації живіт м'який, відзначається деяка бюолезненность в області післяопераційної рани, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,7 ° С.
10 / IV / 2002
Скарги минулі і приєдналися скарги на головні болі в ділянці потилиці, запаморочення (пов'язує з вимушеною скасуванням препарату (капотен)). Об'єктивно: ЧДД = 15 в хв, А / Д 170/100 мм.рт.ст при аускультації легенів - везикулярне дихання, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС = PS = 70 уд / хв, при пальпації живіт м'який, помірно болючий в області післяопераційної рани, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,8 ° С.
Диференціальний діагноз
В даному випадку диференційний діагноз не викликає особливих складнощів. Вік хворий, чіткий зв'язок з анамнезом: «Хвора протягом останніх 2-х років, коли вперше помітила появу випинання в області пупка, що збільшується при кашлі і фізичному навантаженні. Останнє загострення протягом 3-х днів, коли вперше з'явилися помітні болі в області грижового випинання в області пупка, після фізичного навантаження (приніс додому важку сумку). Болі носили гострий характер. Болі не купірувати прийомом анальгіну і Но-шпа. »; наявність грижового випинання на передній черевній стінці в області пупка, щільно-еластичної консистенції, невправімое в черевну порожнину, кашльовий поштовх не проводиться, дозволяють з упевненістю поставити діагноз. 1. Сумніви можуть виникнути лише стосовно пухлини передньої черевної стінки, але й тут допомагає правильно зібраний анамнез і чіткий зв'язок болю з фізичним навантаженням. 2. Гострий холецистит - характерне виникнення гострих болів в області правого підребер'я, позитивні симптоми Ортнера і Мерфі, іррадіація болів в праве надпліччя і лопатку. 3. Різке виникнення болю в епігастральній ділянці з розвитком перитоніту характерно для клініки прориву полого органу. 4. Поява болю в епігастральній ділянці і зміщення її в праву клубову область, а також найбільша хворобливість в даній області характерно для гострого апендициту.
ОБГРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ.
Оскільки у хворої Вражена пупкова грижа, необхідне проведення термінової операції «видаленням грижі» з наступною пластикою передньої черевної стінки, для попередження розвитку кишкової непрохідності, перитоніту і перфорації кишки.
ЛІКУВАННЯ
1. Перев'язка області післяопераційної рани.
2. Sol. Baralgini 5,0 - в / м
DS при болях.
3. при появі ознак запалення доцільно призначити антибіотики широкого спектру дії.
|