Історія хвороби - Інфекційні хвороби (вірусний гепатит А)

Паспортні данні

1. x.

2. 19 років

3. Новгород,

4. Військовослужбовець.

5. дата надходження 10.02.97.

6. Діагноз направив установи: вірусний гепатит А.

7. Клінічний діагноз: вірусний гепатит А.

2. Скарги хворого на момент курації: на головні болі в потиличній області і в скронях, що з'являється в другу половину дня, загальну слабкість, швидку стомлюваність.

3. Анамнез хвороби.

Захворів 6 лютого, коли з'явилася загальна слабкість, болі в м'язах і суглобах, головний біль у скронях постійного характеру. Звернувся до лікаря (лазарет) де був поставлений діагноз ГРЗ, призначені жарознижуючі засоби. температура знизилася до нормальної. Однак слабкість, болі в м'язах і суглобах залишалися. 8 лютого з'явилась жовтяниця, пацієнт став зауважив потемненеіе сечі. Загальна слабкість і біль у м'язах і суглобах зберігалися, температура була нормальною. В цей же день госпіталізований в лазарет. 10 лютого госпіталізований в лікарню імені С.П. Боткіна.

4. Епідеміологічний анамнез.

Вступив з епідемічного вогнища вірусного гепатиту. Отримано відомості про те, що на відділенні лікуються хворі з вірусним гепатитом з цієї ж військової частини. Перебував в ізольованому колективі, із загальним водопостачанням, харчуванням, проживанням. На території військової частини часто бачили щурів. Постійно пив воду з децентралізованих джерел водопостачання. Дотримується правил особистої гігієни. Парентеральних втручань, трансфузій крові, оперативних втручань, а також відвідувань стоматолога за останні 6 місяців на було. Вживання наркотиків заперечує. Туберкульоз, венеричні захворювання, малярію, кишкові захворювання, тифо-паратіфозние захворювання заперечує.

5. Анамнез життя.

Народився в м Новгороді в 1978 році. В школу пішов в 7 років. В розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав. Після закінчення середньої школи і до теперішнього часу проходить службу в рядах Російської армії. Неодружений. Мати і батько здорові.

Матеріально-побутові умови: знаходився в ізольованому колективі із загальним водопостачанням, харчуванням та проживанням.

Шкідливі звички: не курить, алкоголем не зловживає. Вживання наркотиків заперечує.

Перенесені захворювання та операції: до справжнього захворювання був здоровий, контузії і травми заперечує. Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів і побутових речовин заперечує. Алергічних захворювань у батьків немає.

6. Дані фізикального обстеження.

День хвороби: 9-й день хвороби.

День перебування в стаціонарі: 4-й.

Стан хворого задовільний. Положення активне. Статура правильне, деформацій скелета немає. Зріст 175 см, вага 69.5 кг. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно (товщина шкірно-підшкірно-жирової складки під лопаткою 2 см). Шкірні покриви злегка жовтяничним, чисті. Тургор шкіри збережений, шкіра суха, еластичність не знижуючи. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Склери субектерічності.

Кістково-м'язова система.

Загальний розвиток м'язової системи хороше, болючості при обмацуванні м'язів немає. Деформацій кісток, хворобливості при обмацуванні суглобів немає. Суглоби звичайної конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах в повному обсязі. Форма черепа мезоцефаліческая. Форма грудної клітки правильна.

Грудні залози не збільшені, сосок без особливостей. Пальпируется великий грудний м'яз.

Лімфатичні вузли: потиличні, передні і задні шийні, підщелепні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпуються.

Щитовидна залоза не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптомитиреотоксикозу відсутні.

Серцево-судинна система.

Пульс 80 ударів на хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення. Однаковий на правій і лівій руці.

Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх і нижніх кінцівок (на плечової, стегнової, підколінної, тильного артерії стопи, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) не ослаблений. АД 130/100 мм. рт. ст.

Пальпація області серця: верхівковий поштовх праворуч на 3 см відступивши від среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї, розлитої, збільшеною протяжності (близько 3.5 см).

Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості

Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості

Аускультація серця: тони серця приглушені, співвідношення тонів збережено у всіх точках аускультації. Ослаблені на верхівці, ритмічні. Систолічний шум добре прослуховується на верхівці і точці Боткіна. На судини шиї і в пахвову область не проводиться.

При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій.

Система органів дихання.

Форма грудної клітки правильна, обидві половини рівномірно беруть участь в диханні. Дихання ритмічне. Частота дихання 18 в хвилину.

Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, нееластична, голосове тремтіння ослаблене над усією поверхнею легень.

Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук, в нижніх відділах з легким коробочним відтінком.

Топографічна перкусія легень:

Висота стояння верхівок легень:

Рухливість легеневих країв

справа 7 см

зліва 7 см

Аускультація легенів: дихання жорстке, ослаблене в нижніх відділах легких.

При бронхофонии виявлено ослаблення проведення голосу в нижніх відділах легеневих полів.

Система органів травлення.

Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.

ЖИВОТ. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених.

При глибокій пальпації у лівій клубової області визначається безболісна, рівна, плотноеластіческойконсистенції сигмовиднакишка. Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпуються. При орієнтовною перкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.

Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту видимої перистальтики не відзначається. Кишечник. Обмацування по ходу ободової кишки безболісно, ​​шум плескоту не визначається.

Огляд стільця: стілець оформлений, без патологічних домішок.

Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги виходить на 2 см. Меж печінки по Курлову 11,10,9. Жовчний міхур не прощупується. Симптоми Мюссе, Мерфі, Ортнера негативний. Френікуссимптом негативний. Підшлункова залоза не прощупується.

Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.

Моделі людини анатомічні.

Нирки і область проекції сечоводів не пальпується, покалачіваніе по поперекової області безболісно.

Нервова система.

Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований в місці, просторі та часі. Сон і пам'ять збережені. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожильнірефлекси без патології. Оболонкові симптоми негативні. Зіниці розширені, жваво реагують на світло. Зазначає головні болі в скронях і потилиці з'являються до вечора.

7. Попередній діагноз і його обгрунтування.

На підставі скарг хворого на загальну слабкість, головний біль, болі в м'язах і суглобах; на підставі даних анамнезу захворювання: захворювання циклічністю та періодизацією - початок поступове, переджовтяничний період протікав за типом артралгіческого і астено-вегетативного варіанта (загальна слабкість, головний біль, болі в м'язах і суглобах), через 2 дні після початку захворювання відзначає появу темної сечі і жовтяниці, поява жовтяниці супроводжувалося деяким поліпшенням самопочуття; на підставі епідеміологічного анамнезу: надійшов з епідемічного осередку вірусного гепатиту, знаходився в ізольованому колективі із загальним водопостачанням, харчуванням, проживанням, в якому зазначалося кілька випадків вірусного гепатиту, що не виключає прямого контакту, постійно пив воду з децентралізованих джерел водопостачання; на підставі даних об'єктивного дослідження: збільшення печінки - виходить на 2 см з по краю реберної дуги, розміри по Курлову 11,10,9 см, також відзначається легка желтушность шкірних покривів, субиктеричность склер можна поставити попередній діагноз вірусний гепатит А.

План обстеження:

1.Клініческій аналіз крові. Можливо виявлення симптомів характерних для вірусного ураження, тобто лейкопенії, може бути збільшення моноцитів, прискорена ШОЕ.

2.Біохіміческій аналіз крові. Кількість загального білка (білково-синтетична функція печінки), білкових фракцій, показники білкових осадових проб, активності аминотрансферраз (АСТ, АЛТ, ЛДГ). Загальний білірубін. Рівень протромбіну.

3.Аналіз сечі. Можливе знаходження уробіліну, жовчних пігментів.

4.Анализ калу на яйця глистів.

5.Вірусологіческое дослідження. ІФА для виявлення HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.

Дані лабораторних досліджень.

1.Клініческій аналіз крові.
Еритроцити 4,8х10 ^ 12 / л
Hb- 157 г / л
Колір. показник-0,98
Лейкоцити 6х10 ^ 9 / л
палочкоядерние- 2%
сегментоядерние 49%
Лімфоцитів-18%
Моноцитів 12%
CОЕ-3 мм / год
У периферичної крові виявляється лейкопенія, обумовлена ​​вірусним ураженням організму, і помірний моноцитоз, який може спостерігатися при вірусному гепатиті.

2.Біохімічний аналіз крові.
Заг. білок 66,3 г / л
Альбуміни 49,3%
Глобуліни: a ₁ -6,0%, a ₂ -7,1%, b-10,8%, g-27,0%
Тимолова проба 11,6 ВСЕ
Сулемовая проба 1,5
АлАТ 1012 ОД / л
Білірубін заг. 119 мкмоль / л
Протромбіновий індекс 64%
Фібриноген 2,9 г / л
Виявляються гіподіспротеінемія з переважанням гамма-глобулінів, підвищення активності АлАТ, зниження сулемовой проби і підвищення тимолової проби, гіпербілірубінемія, зниження протромбінового індексу.

3.Аналіз сечі.
Колір насичено-жовтий Білок 0
Прозорість Прозора Цукор 0
Реакція кисла Уробіліноіди 2
Уд. вага 1,026 Білірубін 2
Лейкоцити 3-4 в полі зору
Епітелій плоский 0-1 в полі зору
Зміни в сечі обумовлені гіпербілірубінемією і ураженням печінки.

4.Ісследованіе калу.
Яйця глистів не виявлені

5.Серологіческое дослідження.
Геп. А - HAV IgM (+) позитивний
Геп. З - НCV диаплюс (-) негативний
Геп. В - HBsAg (-) негативний
Знаходження HAV IgM підтверджує діагноз вірусного гепатиту А.

8. Щоденник.

9. Діференціальний діагноз.

Симптомокомплекс у даного хворого дозволяє поставити діагноз вірусного гепатиту з фекально-оральним механізмом передачі. Однак деякі з симптомів при цьому симптомокомплекс зустрічаються і при інших захворюваннях, що вимагає диференціальної діагностики (між інфекційними захворюваннями -желтушние форми лептоспірозу, псевдотуберкульозу, і неінфекційними -острий алкогольний гепатит, реактивний гепатит).

Таким чином необхідно диференціювати захворювання у хворого з механічною жовтяницею, жовтяничній формою лептоспірозу, гепатитами з парентеральним шляхом передачі.

При механічній жовтяниці як правило продромальний період має неспецифічні прояви характерні для багатьох онкологічних захворювань (невмотивована слабкість, різке схуднення, зниження апетиту протягом досить тривалого часу - 1-3 місяці) або симптоми захворювань жовчовивідних шляхів (наприклад виникнення жовтяниці після приступу печінкової коліки) в той час як у нашого хворого був чіткий продромальний період, що плив по типу астеновегатівного і артралгіческого протягом 3 днів, без вираженого схудла ия і симптомів ураження жовчовивідних шляхів. При онкологічних захворюваннях зокрема при раку великого дуоденального сосочка і при раку головки підшлункової залози жовтяниця може носить реммітірующій характер, що пояснюється розпадом пухлини, а часто достатньою рухливістю пухлинного освіти. Також при механічної жовтяниці часто виявляється симптом Курвуазьє (пальпіруемией безболісний збільшений жовчний міхур в поєднанні з жовтяницею), чго немає у пацієнта. Для механічної жовтяниці характерні лабораторні дані - гіпербілірубінемія, різке підвищення лужної фосфатази, і незначне підвищення активності в крові індикаторних ферментів печінки (АЛТ, АСТ, ЛДГі ін.) В той час як для гепатитів (основним патогенетичним механізмом яких є цитоліз) характерне підвищення індикаторних ферментів поряд з гіпербілірубінемією і підвищенням активності лужної фосфатази. При серологічному дослідженні при гепатитах знаходять різні маркери вірусної інфекції, в той час як при механічної жовтяниці вони відсутні. Таким чином синдром механічної жовтяниці можна відкинути з ряду можливих у нашого хворого.

При вірусному гепатиті і жовтяничній формі лептоспірозу, виявляється жовтяниця, хвороблива збільшена печінка, висока білірубінемія. Для лептоспірозу також важливі дані епідіміологіческого анамнезу: купання в забруднених водоймах, контакт з тваринами приблизно за 30 днів до захворювання, що хворий заперечує. У епідіміологіческом у анамнезі у пацієнта знаходження в епідемічному осередку вірусного гепатиту, перебування в ізольованому колективі із загальним харчуванням, проживанням, водоснабженіем.больной пив кілька разів воду з децентралізованих джерел водопостачання. Однак зареєстрованих випадків лептоспірозу в цьому колективі не було. Також різні і переджовтяничний період у цих захворювань. При лептоспірозі токсичні прояви виражені яскравіше і мають особливості: хворі скаржаться на високу температуру тіла, сильний головний біль, велику слабкість; дуже характерні - міалгії (для лептоспірозу взагалі характерний поліміалгіческій синдром), особливо литкових м'язів; температура тримається весь переджовтяничний період, при цьому можуть виявлятися герпетичні висипання, поліморфний висип, збільшення лімфатичних вузлів. Цих симптомів у нашого хворого не виявлено. При гепатиті А, астеновегатівной формі переджовтяничний період (у нашого хворого) лихоманка втречается рідко, спостерігаються скарги на головні болі, загальну слабкість, болі в м'язах і суглобах. Також як і при лептоспірозі з виникненням жовтяниці симптоми інтоксикації зменшуються. Але при лептоспірозі у жовтяничний періоді можуть бути виявлені геморагічний синдром і ураження нирок (анурія, болючість в поперекової області, протеїнурію, азотемію), чого немає у нашого хворого. Остаточно отдиференцировать ці захворювання дозволяють лабораторні методи. У клінічному аналізі крові при гепатиті вірусної етіології виявляємо лейкопенію, нерізке підвищення ШОЕ, може бути невеликою моноцитоз (такі ж зміни у хворого). При лептоспірозі в крові визначається нейтрофільний лейкоцитоз і прискорена ШОЕ. Дуже важливі біохімічні показники: при високому рівні білірубіну при лептоспірозі помірно підвищена активність АлАТ і АсАТ, на відміну від гепатиту. При лептоспірозі ж спостерігається підвищення активності лужної фосфатази, невелике зниження протромбінового індексу, білково-осадові проби зазвичай не змінюються. У хворого висока активність АлАТ при високому рівні білірубіну, лужна фосфатаза в межах норми, протромбіновий індекс знижений, змінені белковоосадочние проби. Вирішальним в діференціальной діагностиці є лабораторне дослідження, спрямоване на виявлення збудника (бактеріологічний, серологічний), які виявили у нашого пацієнта HAV IgM (+). Таким чином на підставі відмінностей в епідеміологічному анамнезі, клінічній картині перебігу захворювання (різне протікання переджовтяничний і жовтяничного періодів), на підставі відмінностей в об'єктивному і лабоораторном дослідженні діагноз лептоспіроз може бути відкинутий з ряду можливих у нашого хворого.

Також необхідно провести диференціальну діагностику з вірусними гепатитами що передаються парентеральним шляхом (гепатит С і В та ін.). Для гепатитів з парентеральним шляхом передачі характерний парентеральний анамнез (переливання крові та її препаратів, внутрішньовенні, внутрішньом'язові, підшкірні ін'єкції, операції, травми і т.п.), в той час як у нашого хворого у анамнезі немає таких даних. Вірусні гепатити з парентеральним механізмом передачі не мають сезонності, і не є причиною виникнення вогнища, в той час як в епідеміологічному анамнезі пацієнта є вказівка ​​що він прибув з епідемічного вогнища вірусного гепатиту (відомо що на відділення госпіталізовано ще двоє осіб з цієї ж військової частини) . Хоча вірусні гепатити з парентеральним і фекально-оральним механізмом передачі мають циклічність і періодизацію перебігу захворювання, однак для вірусного гепатиту В (С та ін.) Характерно більш стерте початок захворювання (переджовтяничний період як правило протікає по артралгіческому варіанту, і супроводжується невираженою інтоксикацією). Для гепатиту А характерно зменшення симптомів інтоксикації після появи жовтяниці, в той час як при гепатиті В (С та ін.) Стан погіршується. Також для гепатиту В характерна наявність печінкових знаків (судинні зірочки, пальмарная еритема), геморагічного синдрому, наявність набряків чого не спостерігається у нашого хворого. Остаточно дозволяє виключити гепатит В (С та ін) з можливих у даного хворого - дані лабораторного дослідження: у хворого виявлений HAV IgM (+).

10. Клінічний діагноз і його обгрунтування.

На підставі скарг хворого на загальну слабкість, головний біль, болі в м'язах і суглобах; на підставі даних анамнезу захворювання: захворювання циклічністю та періодизацією - початок поступове, переджовтяничний період протікав за типом артралгіческого і астено-вегетативного варіанта (загальна слабкість, головний біль, болі в м'язах і суглобах), через 2 дні після початку захворювання відзначає появу темної сечі і жовтяниці, поява жовтяниці супроводжувалося деяким поліпшенням самопочуття; на підставі епідеміологічного анамнезу: надійшов з епідемічного осередку вірусного гепатиту, знаходився в ізольованому колективі із загальним водопостачанням, харчуванням, проживанням, в якому зазначалося кілька випадків вірусного гепатиту, що не виключає прямого контакту, постійно пив воду з децентралізованих джерел водопостачання; на підставі даних об'єктивного дослідження: збільшення печінки - виходить на 2 см з по краю реберної дуги, розміри по Курлову 11,10,9 см, також відзначається легка желтушность шкірних покривів, субектерічность склер; на підставі даних лабораторних досліджень: підвищення білірубіну в крові, підвищення активності індикаторних ферментів печінки, зниження протромбінового індексу, виявлення HAV IgM в крові дозволяють поставити діагноз гепатит А. На підставі середньої інтенсивності симптомів інтоксикації (головний біль, слабкість, болі в м'язах), підвищення білірубіну в крові до 119, АЛТ до 1012 од / л, зниження протромбінового індексу до 64% ​​можна поставити середньо-важку форму гепатиту А.

Клінічний діагноз: вірусний гепатит А.Середньо-важка форма.

11. Прогноз захворювання і його обгрунтування. Прогноз пв щодо життя сприятливий так як у больног середньо-важка форма гепатиту А, під впливом терапевтичних заходів симптоми інтоксикації зняті, клініко-морфологічні показники в даний час нормалізуются.Прогноз щодо одужання сприятливий, так як гепатит практично ніколи не переходить в хронічну форму, все запальні зміни в тканини печінки регресують при правильній терапії, дієти і дотриманні режиму. Прогноз щодо працездатності сприятливий (після повного клінічного і морфологічного одужання можливо повне відновлення працездатності).

12. Епікриз.

Пацієнт x 19 років, поступив у відділення лікарні С.П. Боткіна 10 лютого 1997 року в 5 день хвороби і 3 день жовтяниці, зі скаргами на головні болі в потиличній області і в скронях, що з'являється в другу половину дня, загальну слабкість, швидку стомлюваність.

На підставі цих скарг, а також даних анамнезу захворювання (переджовтяничний період протікав за типом артралгіческого і астено-вегетативного варіанта), на 2 день захворювання відзначає появу темної сечі і жовтяниці, що супроводжувалося поліпшенням самопочуття; на підставі епідеміологічного анамнезу (надійшов з епідемічного осередку вірусного гепатиту), на підставі даних об'єктивного дослідження: збільшення печінки - виходить на 2 см з по краю реберної дуги, розміри по Курлову 11,10,9 см, також відзначається легка желтушность шкірних покривів, субиктеричность склер був поставлений попередній діагноз - вірусний гепатит А, середньо-важка форма; а лабораторні дослідження (підвищення АЛТ до 1012, протромбіновий індекс до 64%, HAV IgM (+) позитивний, НCV диаплюс (-) негативний, HBsAg (-) негативний) подвердить попередній діагноз. За час перебування в стаціонарі стан покращився: симтомов інтоксикації були куповані на 6 день захворювання (в теперешній час хворого турбують невиражені головні болі в скронях, що виникають як правило ввечері), жовтяниця спала на 7 день захворювання. Хворий крім базисної терапії (дієта (стіл № 5), постільний режим, лужне пиття) отримував внутрішньовенно-краплинні інфузії 5% глюкози з вітамінами групи В, вітамін С, Аскорутин per os, спазмолітики. Рекомендовано подальше лікування в умовах стаціонару.

Використана література.

1. Виноградов А.В. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб, М. Медицина, 1980 г.

2. Довідник практичного лікаря, під редакцією Воробйова. Медицина, 1990 рік.

3. Лекції з інфекційних хвороб: Гепатити, лептоспіроз. 1 997.

4. Клінічна фармакологія з міжнародною номенклатурою ліків. В.К.Лепехін, Ю.Б. Бєлоусов, В.С. Моїсеєв. Москва, Медицина, 1988.

5. Машковський М.Д. Лікарські засоби частина 1 і 2. Москва, "Медицина", 1987.