|
Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації
Сибірський Державний Медичний Університет
Кафедра хірургічних хвороб
педіатричного факультету СібГМУ
Зав. кафедрою: професор Мерзлікін Н.В.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
виконала:
Студентка 4 курсу, гр.2608, Соболєва І.М.
викладач:
Лизко І.А., аспірант кафедри хірургічних хвороб педіатричного факультету СібГМУ
Томськ
2009р.
Паспортна частина.
П.І.Б .:
Дата народження:
Місце роботи, професія: ТОВ «Паводок», інженер
Адреса:
Дата надходження: 4.10.2009
Дата виписки: 8.10.2009
Діагноз при поступленні: гострий панкреатит
Клінічний діагноз:
1. Основне захворювання: гострий больовий панкреатіт- pancreatitisacuta
2. Ускладнення: відсутні
3. Супутні захворювання: хронічний холецистит, хронічний гастродуоденіт, хребетна грижа VI поперекового хребця, хронічний пієлонефрит.
Анамнез розвитку захворювання
Скарги на момент надходження:
При надходженні хвора пред'являла такі скарги:
· Спазмується, болі в животі високої інтенсивності давить характеру, иррадиирующие в поперековий відділ хребта, некупируются знеболюючими лікарськими засобами (но-шпа), більш інтенсівние- болі в епігастрії і околопупочной області.
Скарги на момент курації (5.10.2009-8.10.2009):
· Розлиті болю в животі середньої інтенсивності, неиррадиирующие, що з'являються при русі, купирующиеся анальгетиками і спазмолітиками (ревалгін, платифілін)
· Тиснуть болі в епігастрії і околопупочной області, що з'являються при пальпації, неиррадиирующие, середньої інтенсивності
Скарг з боку інших органів і систем немає.
Анамнез захворювання
Астіч Антоніна Абрамівна хворий себе вважає з 1.10.2009 року, коли в другій половині дня після прийому їжі з'явилася печія, спазмуються болі в епігастрії і околопупочной області середньої інтенсивності, які пацієнт купований но-шпой. Через два дні (3.10.09) болю поновилися, хвора пройшла дослідження- ЕГДС, висновок: ГЕРБ, очаовий гастрит, дуоденіт. 4.10.2009 знову з'явилися болі, але високої інтенсивності, що оперізують, иррадиирующие в поперековий відділ хребта, некупируются анальгетиками. Хвора звернулася до швидкої медичної допомоги, ким була доставлена в хірургічне відділення ГБ №3 Томськ.
анамнез життя
Період росту, спрямованість розвитку: хвора розвивалася і росла відповідно до віку, в розумовому та фізичному розвитку не відставала від однолітків.
Перенесені та наявні захворювання: в дитинстві перехворіла на вітряну віспу, в 15 років перенесла струс головного мозку. У 2008 році проведена апендектомія з приводу гострого апендициту. В даний час має: хронічний холецистит, хронічний гастродуоденіт, хребетна грижа VI поперекового хребця, хронічний пієлонефрит.
Умови харчування: харчується регулярно, збалансовано, повноцінно, дієти не дотримується, у великих кількостях п'є розчинну каву, алкоголь вживає в малих кількостях.
Шкідливі звички: алкоголь вживає в малих кількостях, не курить.
спадковий анамнез
Уматері хворий були хронічні захворювання печінки, шлунка і підшлункової залози (які саме хвора відповісти не може), батько і бабуся пацієнтки по батькові хворіли на гіпертонію, дід по отцу- на хронічний алкоголізм, помер від раку. Наявність в сім'ї сифілісу, туберкульозу, нервово-психічних захворювань хворазаперечує.
Аллергологічекій анамнез
алергії на лікарські засоби: анальгін, димедрол, новокаїн.
об'єктивне дослідження
Загальний стан: задовільний
Положення: активне
Свідомість: повне, ясне.
Температура: 36.8 С
Пульс: 65 уд \ хв
Тиск: 110 \ 70 мм.рт.ст
Дихання: 20 дв \ хв
Статура: нормостеніческоготипу
Вираз обличчя: спокійне, осмислене. Пацієнт адекватно реагує на те, що відбувається.
Очі: склери білого кольору, зіниці не розширені, нормально реагують на світло.
Стан шкірних покривів, волосся, нігті: шкіра природного забарвлення, блідого відтінку, тепла, волога. Тургор шкіри знижений. Нігті на кистях природної форми, не ламкі, не деформовані, без поперечної смугастість. Волосся густі, їх зростання не порушений.
Видимі слизові: блідо-рожевого забарвлення, без патологічних змін.
Ротова порожнина: видимі слизові рота, м'якого піднебіння, ясна рожевого кольору, чисті, вологі. Мова звичайних розмірів, рожевий, вологий, сосочки виражені, наявність білястого нальоту. Зуби з каріозними змінами. Мигдалики не збільшені.
Підшкірна клітковина: розвинена у стані середнього ступеню. Розподілена рівномірно, однорідної консистенції, безболісна. Набряків не виявлено.
Лімфатичні вузли: при зовнішньому огляді лімфатичні вузли не візуалізуються. Підщелепні, потиличні, привушні, підборіддя, шийні, підключичні, пахвові, ліктьові лімфовузли не пальпуються, що не ущільнені, безболісні, не спаяні з навколишніми тканинами.
М'язова система: мускулатура розвинена помірно, рівномірно, симетрично з обох сторін, ознак гіпертрофії \ атрофії окремих груп м'язів немає, тонус збережений, болючості при пальпації немає.
Кістки людини: скелет розвинений правильно, пропорційно, деформації відсутні. Плоскостопості не відзначається.
Суглоби: при огляді суглоби нормальної конфігурації. Шкірні покриви над ними нормальної забарвлення. При пальпації суглобів їх припухлості і деформації, змін навколосуглобових тканин, а також болючості не відмічається. Обсяг активних і пасивних рухів у суглобах збережений повністю.
Голова, обличчя: голова правильної форми, деформації та аномалії кісток черепа відсутні. Мозковий відділ черепа переважає над лицьовим.
Шия: шийні лімфовузли пальпаторно не збільшені, судини шиї без видимої пульсації, не набряклі. Щитовидна залоза визначається пальпаторно, не збільшена, при пальпації безболісна, консистенція мягкоеластічная, однорідна.
Дослідження системи дихання.
Симетричність дихальних рухів: симетричні, допоміжні дихальні м'язи в акті дихання участі не беруть. Тип дихання змішаний. Рух грудної клітини при диханні рівномірний. Глибина і ритм дихання достатні.
Дослідження верхніх дихальних шляхів: подих через ніс вільне. Відчуття сухості в носі немає. Виділення з носових ходів не спостерігаються. Носові кровотечі відсутні. Нюх збережено. Дихання в гортані не утруднене.
Огляд і пальпація грудної клітки: грудна клітка циліндричної форми, без деформації, обидві половини грудної клітини симетричні. При пальпації грудної клітини болючості не відмічається. Еластичність грудної клітини хороша, голосове тремтіння не змінено, відчувається в симетричних ділянках грудної клітини з однаковою силою.
Рухливість легеневого краю: рухливість легеневого краю по середній аксилярній лінії становить праворуч і ліворуч 6 см.
Перкусія легень: при порівняльній перкусії над симетричними ділянками легень перкуторний звук легеневий, однаковий. Топографічна перкусія:
Межі правої легені:
- l. parasternalis: верхній край 6-го ребра.
- l. medioclavicularis: нижній край 6-го ребра
- l. axillaris anterior: 7-еребро
- l. axillaris media: 8-еребро
- l. axillarisposterior: 9-е ребро
Межі лівої легені:
- l. axillaris anterior: 7-еребро
- l. axillaris media: 8-еребро
- l. axillarisposterior: 9-е ребро
Верхівки обох легень спереду відстоять на 3 см вище ключиці.
Аускультація легких: при аускультації над усіма відділами легенях вислуховується жорстке везикулярне дихання, сухі хрипи на вдиху.
Дослідження системи кровообігу.
Огляд області серця: грудна клітка в області серця не змінена, видимої пульсації немає. Надчеревній пульсація не знайдено.
Пальпація: верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї, на 1.5 см всередині від среднеключичной лінії, які не розлитої, не посилений, діаметром 1.5 см.
перкусія:
Межі відносної тупості:
- права: IV міжребер'ї по правому краю грудини
- ліва: V досередини від среднеключичной лінії
- верхня: розташована на III ребрі зліва
Межі абсолютної тупості серця:
- верхня: IV ребро
- права: лівий край грудини
Аускультація: тони серця гучні, ритмічні, патологічних шумів немає. Пульс, його характеристики: пульс однаковий на обох руках, ритмічний, задовільного наповнення і напруги, форма пульсової хвилі правильна. Частота пульсу 65 уд \ хв.
Дослідження системи травлення
Огляд живота: живіт правильної форми, не збільшений, симетричний, бере участь в акті дихання, вени не розширені.
Пальпація живота: при поверхневій пальпації живіт напружений, з'являються болі в епігастрії і околопупочной області давить характеру, середньої інтенсивності, неиррадиирующие.
Глибока пальпація:
- сліпа кишка: розташована правильно, діаметром 3 см, еластична, стінка гладка, рівна, безболісна, рухливість достатня. бурчання не визначається.
- сигмовиднакишка: потрібному напрямку. діаметром 2 см, еластична, рухливість достатня, стінка рівна, гладка, безболісна, бурчання не визначається.
- поперечна ободова кишка: розташована правильно, діаметром 2 см, еластична, рухливість достатня, стінка гладка. рівна, болюча, бурчання не визначається.
- висхідна, спадна ободова кишка: розташована правильно, рухливість достатня, діаметром 2 см, еластична, стінка рівна, гладка, безболісна, бурчання не визначається.
-желудок пальпується в лівій епігастральній ділянці, болючий, стінка еластична, нижня межа шлунка розташовується на 4 см вище пупка.
Дослідження печінки: при огляді відімового збільшення печінки і пульсації не виявляється.
Розміри печінки по М.Г. Курлову: 10см- 9см- 8см.
При пальпації край печінки не виходить за межі реберної дуги, еластичний, рівний, гострий, безболісний, поверхня гладка.
Дослідження селезінки: поперечнік- 7см, дліннік- 14см.
Сечостатева система: шкірні покриви в поперекової області не змінені, нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания в поперекової області негативний з обох сторін.
Statuslocalis.
Огляд живота: живіт правильної форми, не збільшений, симетричний, бере участь в акті дихання, вени не розширені.
Пальпація живота: при поверхневій пальпації живіт напружений, з'являються болі в епігастрії і околопупочной області давить характеру, середньої інтенсивності, неиррадиирующие
Аускультація: при аускультації вислуховуються нормальні перистальтичні шуми.
Спеціальні прийоми дослідження: симптоми Керте, Воскресенського, Мейо-Робсона позитивні. Симптом Шеткіна-Блюмберганегативний.
Попередній діагноз
Основне захворювання: гострий больовий панкреатіт- pancreatitisacuta
Ускладнення: відсутні
Супутні захворювання: хронічний холецистит, хронічний гастродуоденіт, хребетна грижа VI поперекового хребця, хронічний пієлонефрит.
Лабораторні та інструментальні дослідження
1.Загальний аналіз крові
Показник 4.10 7.10 Норма
Гемоглобін 135 143 115-145 г / л
Еритроцити 4.7 4.81 3.7-4.7 * 10 Т / л
Лейкоцити 8.7 5.1 4.78-7.68 Г / л
СЯ нейтрофіли 60 47-72%
Лімфоцити 34 19-37%
Моноцити 6 3-11%
ШОЕ 8 1-10 мм / год
2. Біохімія крові
показник 4.10 7.10 норма
глюкоза 5.6 6.2 3.9-6.4 ммоль / л
загальний білок 78.1 46.6 65-85 г / л
білірубін загальний 26.3 30.1 3.4-20.5 мкмоль / л
прямий 4.0 4.2 0.5-1 мкмоль / л
АСТ 20.9 21.5 0-40 Е / л
АЛТ 19.8 24.1 0-40 Е / л
б-амілаза 66.4 71.4 29-90 Е / л
лужна фосфатаза 51.3 39-117 Е / л
сечовина 4.8 5.05 3.3-8.3 ммоль / л
креатинін 0.096 0.085 0.044-0.097 ммоль / л
ФНГ 3.25 4.5 2-4 г / л
ПТІ 71.5 63.1 80-105%
МНО 1.44 0.88-1.37
АЧТЧ 39.3 32-42 з
ВФМК 4.0 0-4 мг / 100 мл
3. Загальний аналіз сечі від 4.10.2009
Колір: світло-жовтий
Прозорість: прозора
Білок: отр.
ЛЦ: у великій кількості
Епітелій плоский: 8-10-13 в п / зр
Бактерії: Trichomonas vagin
3. Біохімічний аналіз сечі від 4.10.2009
Діастаза сечі-213.7 Е / л (норма: 64 Е / л)
4. Аналіз крові на сифіліс від 6.10.2009: негативний
5. ЕКГ від 4.10.2009: ритм синусовий, ЧСС = 75 / хв, ЕОС не відхилена, позиція вертикальна, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
6. ЕКГ від 4.10.2009 в динаміці: динаміки немає
7. ЕГДС від 3.10.2009: недостатність кардії, тривалий рефлюкс-езофагіт, ГЕРХ. Вогнищевий гастрит. Дуоденіт. Гіпомоторна дискінезія ДПК.
8. Ендоскопічне дослідження від 7.10.2009: поверхневий гастрит. Дуоденіт.
9. УЗД від 4.10.2009: печінка не збільшена, поверхня рівна, структура однорідна, середньої ехогенності. Внутрішньопечінковий жовчні протоки не розширені. Холедох- 5 мм. Воротна вена-11 мм. Жовчний пузирь- 66 * 31 мм, стінки тонкі, ущільнені. Вміст однорідне. Конкрементів немає. Підшлункова залоза 24 * 12 * 21 мм, контури рівні, чіткі. Структура однорідна, середньої ехогенності. Вільної рідини в черевній порожнині немає. Висновок: хронічний холецистит.
Обгрунтування діагнозу.
Діагноз гострий больовий панкреатит поставлений на підставі:
· Скарг хворий: спазмується, болі в животі високої інтенсивності давить характеру, иррадиирующие в поперековий відділ хребта, некупируются знеболюючими лікарськими засобами (но-шпа), більш інтенсівние- болі в епігастрії і околопупочной області
· Даних об'єктивного дослідження: при поверхностоной пальпації живіт напружений, пальпація болюча, позитивні симптоми Мейо-Робсона, Керте, Воскресенського
· Результату лабораторного аналізу: біохімія сечі-високий рівень діастази (213.7 Е / л)
Диференціальний діагноз
Гострий больовий панкреатит необхідно диференціювати:
1. З перфорує виразкою шлунка і ДПК
Для перфорує виразки характерно: молодий вік хворого, анамнезу, векзапние кинджальні болю, доскообразний живіт, зникнення печінкової тупості, наявність серповидної смужки повітря над куполом діафрагми при рентгеноскопії.
Даних ознак у даного хворого не виявлено
2. З гострою механічною кишковою непрохідністю
Для гострої механічної кишкової непрохідності характерно: переймоподібні болі по всьому животі, бурхлива перистальтика в початковому періоді.
Даних ознак у даного хворого не виявлено
3. З тромбозом або емболією брижових судин.
Для тромбозу або емболії брижових судин характерно: важкий стан з початкового періоду захворювання, в анамнезі перенесені ревмокардит або інфаркт, швидко з'являються симптоми перитоніту і наростаюча інтоксикація.
Даних ознак у даного хворого не виявлено.
4. З гострим апендицитом.
Для гострого апендициту характерно: початок з гострого болю в епігастральній ділянці - короткочасно, через 2-4 години біль переміщається в праву клубову область, поєднується з напругою черевної стінки і іншими симптомами місцевого перитоніту.
Даних ознак у даного хворого не виявлено.
5. З гострим холециститом і приступом жовчної коліки.
Для гострого холециститу і нападів жовчної коліки характерно: локалізація болів у правому підребер'ї, симптом м'язової захисту, при пальпації збільшений і болючий жовчний міхур, позитивні симптоми Ортнера-Грекова, Мерфі, Кера, Мюссе- Георгіївського, активність ферментів (діастази сечі) не змінена.
Даних ознак у даного хворого не виявлено.
лікування
1. Абсолютний голод, харчування парентерально: 0.9% розчин NaCl, розчини KCl, Рінгера, глюкози, Аміноплазмаль, інтраліпід, вітаміни.
2. Знеболюючі: промедол, 0.2% розчин платифіліну підшкірно
3. антиферментні терапія: контрикал в фіз.растворе внутрішньовенно.
4. Протизапальна терапія: цефотаксим, метронідазол парентерально.
щоденник курації
5.10.2009 t = 36.8єС, АТ = 110/70 мм.рт.ст, стан задовільний, свідомість ясна. Сон хороший. Зроблено розпитування пацієнта. Об'єктивно: живіт напружений, при пальпації-болючість в епігастрії і околопупочной області, симптоми Керте, Воскресенського, Мейо-Робсона позитивні, симптоми Щоткіна-Блюмберга, Мерфі, Ортнера-Грекова, Керра, Мюссе-Георгіївського негативні. Розміри печінки по М.Г. Курлову: 10см- 9см- 8см.
При пальпації край печінки не виходить за межі реберної дуги, еластичний, рівний, гострий, безболісний, поверхня гладка.
6.10.2009 t = 36.6єС, АТ = 110/70 мм.рт.ст., стан задовільний, свідомість ясна. Сон хороший. Об'єктивно: живіт напружений, при пальпації тупий біль в епігастральній ділянці. Проведена глибока пальпація кишечника, огляд пальпація і перкусія сечостатевої та серцево-судинної систем.
7.10.2009 t = 36.6єС, АТ = 110/60 мм.рт.ст, стан покращився, свідомість ясна. Сон хороший. Хвора перший раз поїла за період лікування (м'ясний бульйон), після їжі з'явилися тяжкість, нудота і дискомфорт в епігастральній ділянці. Об'єктивно: живіт м'який, при пальпації-тупий біль в епігастрії середньої інтенсивності, неиррадиирующие, нижня межа шлунка-4 см. Вище пупка. Вироблено об'єктивне дослідження дихальної системи.
Виписаний епікриз.
Астіч Антоніна Абрамівна 1960 р.н. поступила по СМП в хірургічне відділення МЛ № 3 4.10.2009 року. При надходженні хвора скаржилася на спазмується, болі в животі високої інтенсивності давить характеру, иррадиирующие в поперековий відділ хребта, некупируются знеболюючими лікарськими засобами (но-шпа), більш інтенсівние- болі в епігастрії і околопупочной області.
Хворий були проведені наступні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, біохімічний аналіз сечі, УЗД печінки, підшлункової залози, ЕГДС, аналіз на RW (негативний), ЕКГ.
При осмотре- живіт правильної форми, не збільшений, симетричний, бере участь в акті дихання, вени не розширені, при поверхневій пальпації живіт напружений, з'являються болі в епігастрії і околопупочной області давить характеру, середньої інтенсивності, неиррадиирующие, при аускультації вислуховуються нормальні перистальтичні шуми, спеціальні прийоми дослідження: симптоми Керте, Воскресенського, Мейо-Робсона позитивні. Симптом Шеткіна-Блюмберганегативний, бета-адренобіков області шиї нованіі скарг, пред'явлених хворий, даних об'єктивного огляду, інструментальних та параклінічних досліджень був поставлений діагноз:
гострий больовий панкреатит (pancreatitisacuta).
Хворий було призначено консервативне лікування, спрямоване на зниження панкреатичної секреції, знеболювальна, антіферментная, протизапальна терапія. Стан пацієнтки на тлі лікування покращився, нормалізувалися показники загального аналізу крові (кількість лейкоцитів) і сечі (діастази сечі). Хвора була виписана 8.10.2009г. в задовільному стані.
Список літератури
1. Островерхов Є.Г. «Оперативна хірургія і топографічна анатомія» М: «Літера», 1996 р.
2. М.І. Кузін «Хірургічні хвороби», 2-е видання, М: Медицина, 1995р.
3. В.І. Бородулін «Довідник практичного лікаря»; тому 1,2 М: «Рипол класик», 2001р.
4. Н.В. Мерзлікін, Н.А. Бражникова, В.І. Альперович, В.Ф. Цхай «Клінічна хірургія» том 2, Томськ: «ТМЛ-Пресс», 2009
|