|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І МЕДИЧНОЇ ПРОМИСЛОВОСТІ РФ
Іванівського державного МЕДИЧНА АКАДЕМІЇ
КАФЕДРА ОНКОЛОГІЇ, ПРОМЕНЕВОЇ ДІАГНОСТИКИ І ТЕРАПІЇ
Зав. кафедрою професор М.І.Талаев
Викладач ас. Е.А.Сідорова
ІСТОРІЯ БОЛЕЗHІ
Куратор: Студент 8 групи III курсу
общеврачебного факультету
Федін Олексій Петрович.
Дата курації: 22 / IX 1997 р
ИВАНОВО - 1997
I. ФОРМАЛЬНІ ДАНІ.
П.І.Б .: x
Стать: чоловіча.
Вік: 41 рік.
Національність росіянин.
Основна професія і місце роботи: рамник,
сільгосп. кооператив "Мир".
Національність росіянин.
Місце проживання: Пестяковскій р-н, сел. Нижній Ландех
Сімейний стан: одружений
Надходження до клініки: 17, вересня 1997р.
Діагноз при поступленні: рак шлунка з переходом на стравохід.
Клінічний діагноз: той же.
Супутні захворювання: хронічний пієлонефрит.
Вихід хвороби: за час курації змін немає.
II. СКАРГИ.
1. Скарги при надходженні в клініку.
Скарги на слабкість, загальне нездужання, поганий апетит, ниючі
болю в епігастральній ділянці неиррадиирующие, не пов'язану з
прийомом їжі, постійну.
2. Скарги на день курації.
На день курації хворий пред'являє скарги на постійну ною-
щую біль в животі, що підсилюється вночі. Невелику відрижку.
III. ANAMNESIS MORBI.
Зі слів пацієнта, перші симптоми захворювання з'явилися в липні
1997 року, коли він почав відзначати в епігастральній облаcтях пос
тоянние слабкі болі ниючого і давить характеру, які не іррадіірую-
щие, не пов'язані з прийомом піщі.Почувствовал слабкість, загальне не-
домоганіе.В зв'язку з цим, звернувся до лікаря і був госпіталізіро-
ван в місцеву больніцу.После обстеження в лікарні лікарем-ті-
рапевтом, був направлений в онкологічний диспансер та 17 сентяб-
ря 1997 року госпіталізований в торакальне відділення онко
логічного диспансеру з діагнозом "рак шлунка з переходом на
стравохід ".
IV. ANAMNESIS VITAE.
Пацієнт народився 1-ою дитиною, в сім'ї двоє дітей. Ріс і розви
вався відповідно віку.
Страждає на хронічний пієлонефрит. У 1974 році переніс опера-
цію - нефроектомія справа.Туберкулез, гепатит, вензаболеванія
заперечує.
В армії не служив. У 1974 році вступив до технікуму. потім почав
працювати за фахом майстер по деревообробці.
Зараз працює за фахом рамник. з професійних
шкідливих відзначає запиленість повітря, перебування на холоді,
нерегулярний режим харчування.
Проживає у власному будинку. Матеріально-побутові умови удов-
летворітельние, нерегулярне харчування. В їжі переваг немає.
Вільний час проводить на присадибній ділянці або відпочиває
будинки. Алергічних реакцій не зазначає. Батько помер 20 років тому
від захворювання шлунка.
Палить з 20 років, в даний час - по пачці сигарет на день; ви-
-пива. Чаєм, кавою не зловживає.
V. STATUS PRAESENS.
1. Загальний стан хворого.
Загальний стан хворого задовільний, самопочуття хоро
шиї. Вираз обличчя осмислене. Поведінка звичайне. харчування
нормальне. Свідомість ясна. Положення активне. Зростання - 178 см.
Маса - 72,5 кг. Статура по нормостеніческому типу, пропор
нальні. Патологічних змін голови немає, в правій пояс-
нічной області є післяопераційний рубець без ознак вос
паленія.Температура тіла 36,6. Пульс - 84 в хв., ЧД - 18 в хв.
2. Стан шкірних покривів.
Шкірні покриви рожевого забарвлення, чисті, кілька вологі. По
-смуги з сивиною. Оволосіння за чоловічим типом. Підшкірно-жирова
клітковина виражена помірно, розподілена рівномірно. товщина
шкірної складки на передній поверхні живота 2 см. Консістен-
ція пружна. Тургор м'яких тканин збережений. Пастозности і оте-
ков немає. Патологічних елементів немає. Нігті не змінені.
Видимі слизові блідо-рожевого кольору, чисті, вологі.
3. Стан лімфатичних вузлів.
Відомого збільшення потиличних, завушних, підщелепних, підбір
дочних, задніх і передніх шийних, над- і підключичних, тора
Кальний, пахвових, ліктьових, пахових і підколінних лімфаті-
чеських вузлів немає. Непальпуються.
4. Кістково-м'язова система.
Розвиток м'язів тулуба і кінцівок хороше. однойменні груп-
пи м'язів розвинені симетрично. Атрофії і гіпертрофії м'язів немає.
Тонус згиначів і розгиначів кінцівок збережений. парезів і
паралічів немає. М'язова сила виражена, болючість при
пальпаціївідсутня.
Кістковий скелет пропорційний, симетрично розвинений, телосло-
ються правильне. Хворобливість при пальпації грудини, трубчас
тих кісток, хребта відсутня. Конфігурація суглобів не
змінена. Припухлостей, набряків нет.Болезненності при пальпації
суглобів нет.Об'ем активних і пасивних рухів у суглобах
збережений.
5. Система органів дихання.
Форма носа не змінена, гортань не деформована. дихання через
ніс вільне, виділень немає. Захриплості голосу і афонії немає.
Дихання ритмічне, частота дихальних рухів - 20 / хв., Ди
хание брюшное. Грудна клітка циліндричної форми, симетрично
ная.
При пальпації грудна клітка еластична, безболісна; голо
совое тремтіння слабке, в симетричні ділянки легких проводиться
однаково. При порівняльній перкусії над симетричними учас
ками легень вислуховується ясний легеневий звук.
Дані топографічної перкусії легень:
Лінії Права легеня Ліва легеня
Висота стояння верхівок
легеньспереду 3 см вище ключиці 3 см вище ключиці
ззаду ост.отр.C VII ост.отр.C 4VII
Ширина полів Креніга 5 см 5 см
Нижня межа легень:
Окологрудінная лінія V ребро ---------
Среднеключичной лінія VI ребро ---------
Передня пахвова лінія VII ребро VII ребро
Середня пахвова лінія VIII ребро VIII ребро
Задня пахвова лінія IX ребро IX ребро
МПРБФПЮОБС лінія X ребро X ребро
Околопозвоночная лінія ост.отр.Th XI ост.отр.Th XI
Екскурсія краю легкого по середньої пахвової лінії - 6 см.
При аускультації в симетричних точках вислуховується везікуляр
не дихання; бронхофония ясно не вислуховується; побічних диха-
тільних шумів не виявлено.
6. Серцево-судинна система.
Пульс достатнього наповнення і напруження, синхронний, ритмич-
ний. Частота пульсу 85 ударів / хв. Стінка артерії еластична.
Артеріальний тиск 140/90 мм.рт.ст. Випинання в області
серця і великих судин не спостерігається.
Верхівковий поштовх локалізований в V міжребер'ї, ширина - 2 см,
нерезистентний. Серцевий поштовх не визначається. надчревная
пульсація не спостерігається.
Межі відносної серцевої тупості:
Права - на 1,5 см назовні від правого краю грудини в IV межре-
Берьє.
Ліва - на 1 см досередини від лінії Mediоclavicularis sinistra в V
міжребер'ї.
Верхня - III ребро на 1 см лівіше лінії Parasternalis sinistra.
Межі абсолютної серцевої тупості:
Права - лівий край грудини.
Ліва - 1,5 см досередини від лінії Mediоclavicularis sinistra в V
міжребер'ї.
Верхня - IV міжребер'ї на 1 см лівіше лінії Parasternalis si-
nistra.
Поперечник судинного пучка - 6 см в II міжребер'ї.
Поперечник серця - 12 см.
У кожній точці аускультації вислуховуються 2 тони. I тон краще
вислуховується у верхівки, II - в основі. Тони серця ритмич-
ні, приглушені. Акцентування, патологічних шумів, рас
щеплений і роздвоєнь тонів немає.
7. Система травлення.
Апетит задовільний. Акти жування, ковтання і проходу
ня їжі по стравоходу не порушені. Печії, нудоти, блювоти немає.
Стілець не змінений. Зазначає невелику відрижку.
Мова покритий білуватим нальотом. Зів, мигдалики, глотка без з-
менений. Слизові чисті, рожеві, вологі.
Форма живота округла. Перистальтика не порушена. живіт учас
яття в акті дихання. Асциту немає.
При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпаничес-
кий звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук.
При поверхневій орієнтовній пальпації живіт м'який, спо
койне, безболісний. Симптоми подразнення очеревини отрица-
тільні. Напруження м'язів передньої черевної стінки не виявлено.
Діастаза прямих м'язів живота немає. Пупкове кільце не розширене.
Поверхневі пухлини і грижі не пальпується.
Результати глибокої ковзної пальпації:
- сигмовидна кишка - пальпується у вигляді циліндра діаметром 2
см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка;
консистенція еластична; неурчащая.
- сліпа кишка - пальпується у вигляді тяжа діаметром 2,5 см,
безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; консіс-
тенціі еластична; неурчащая.
- поперечна ободова кишка - пальпується у вигляді циліндра ді
діаметром 3 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна,
гладка; консистенція еластична; урчащая.
- висхідна і спадна ободової кишки - пальпуються у вигляді
циліндра діаметром 2,5 см, безболісні, зміщується; поверх-
ність рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащіе.
- велика кривизна шлунка - пальпується у вигляді валика на 3 см
вище пупка, безболісна; поверхня рівна, гладка; кон-
сістенція еластична; відчуття зісковзування з поріжка.
Верхня межа печінки збігається з нижньою межею правого ліг-
кого, нижня проходить по правій реберної дузі. розміри печінки
по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижній край печінки пальпується на 0,5
см нижче реберної дуги, еластичний, гострий, безболісний. по-
поверхню рівна, гладка.
Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми отрицатель-
ні. Селезінка не пальпується. Перкуторно: поздовжній розмір -
8 см, поперечний - 4 см.
Аускультативно перистальтичні шуми звичайні.
8. сечостатеві органи.
Болей і неприємних відчуттів в органах сечовиділення, попереку,
промежини, над лобком немає. Сечовипускання не утруднене. ді-
зуріі, нічних сечовипускань немає. Забарвлення сечі не змінена.
Набряків немає. Хворобливості при натисканні на поперек немає.
Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з
обох сторін. Сечовий міхур безболісний.
9. Ендокринна система.
Потовиділення не посилили, тремтіння кінцівок немає. власний
покрив розподілений рівномірно. При пальпації щитовидна залоза
не збільшена, безболісна, очні симптоми тиреотоксикозу
не спостерігаються. Аномалій в будові тіла і відкладення жиру немає.
10. Нервова система.
Пам'ять, сон не порушені. Свідомість ясна. Настрій спокійний.
Ставлення до хвороби адекватне. Порушень слуху, смаку, Обоно
ня немає. Зі слів пацієнта за останні два роки - різко знижений
ня гостроти зору (прогресуюча далекозорість).
Зрачковие рефлекси в нормі. Ністагму немає. Реакція зіниць на
конвергенцію і акомодацію відповідна. сухожильні рефлек
си живі, патологічних рефлексів, клонусов немає. менінгеальні
симптоми негативні. Поверхнева і глибока чутливість
ність збережена. Дермографизм червоний, латентний період - 3-4 ",
тривалість близько 1 хв; обмежений, не піднімається над
рівнем шкіри.
VI. Результати лабораторних і спеціальних методів дослідження.
1.Ісследованіе сечі від 18 / IX 97г.
Колір солом'яно-жовтий
Реакція слабо-кисла
Питома вага - 1016
Прозора
Білок - негативно
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини плоскі - поодинокі в полі зору
Лейкоцити - 0-1 в полі зору
Висновок: без патології.
2.Общій аналіз крові від 18 / IX 97г.
Гемоглобін - 145 г / л
Еритроцити - 4,5
Лейкоцити - 9,8 Г / л
Еозинофіли - 8%
Паличкоядерні - 1%
Сегментоядерние - 55%
Лімфоцити - 26%
Моноцити - 10%
ШОЕ - 22 мм / год
Висновок: лейкоцитоз, еозинофілія, збільшення ШОЕ.
3.Біохіміческій аналіз крові від 19 / IX 97г.
Загальний білок - 68,79 г / л
Сечовина - 5,66 ммоль / л
Креатинін - 82,97 мкмоль / л
Білірубін заг. - 26,42 мкмоль / л
Трансамінази: АСТ - 0,18 ммоль / л
АЛТ - 0,124 ммоль / л
Глюкоза - 4,30 ммоль / л
Висновок: без патології.
4.Анализ сечі по Нечипоренко від 20 / IX 97г.
Лейкоцити - 2000
Еритроцити - 250
Висновок: без патології.
5.Коагулограмма від 19 / IX 97г.
Час згортання крові - 10 '
АПТВ - 54 ''
Фібриноген - 4,5 г / л
Тромбіновий час - 18 ''
толерантність плазми
до гепарину - 3'55 ''
Протромбіновий індекс - 95%
По-фібриноген - +
Висновок: наявність В-фібриногену.
6.Ісследованіе крові на реакцію Вассермана від 19 / IX 97г.
результат негативний.
7.Ісследованіе крові на ВІЛ від 19 / IX 97г.
результат негативний.
8.Лапароскопія
Лапароскопічної рідини немає, печінка не збільшена, звичайні-
ної забарвлення, контури рівні. За діафрагмальної поверхні
парієтальної очеревини - вузли до 0,5 см.
Висновок: канцероматоз черевної порожнини.
9.Ендоскопія
У стравоході у самої кардії видно сірий слизовий інфільтрує
тивний канцер, яка не звужує прсвет стравоходу і кар
дии. У шлунку процес займає всю верхню третину тіла по
малої кривизни і задній стінці.
VII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.
На підставі даних огляду, анамнезу, і даних фізикального ис
слідування можна припустити діагноз "рак шлунка з переходом
на стравохід ".
VIII. Диференціальний діагноз.
Диференціальний діагноз рак шлунка проводиться з діагнозом яз-
венная хвороба шлунка. Як для раку шлунка, так і для язвен-
ної хвороби характерні болі в епігастральній ділянці, але при яз-
кої хвороби болю частіше носять палить, нестерпний характер, а
при раку - біль тупий, ниючий, постійна. Біль при раку, в від-
явності від виразкової хвороби, не пов'язана з прийомом їжі. при раку
болю частіше не іррадіюють, а при виразці можлива іррадіація в спи
ну, праве підребер'я, під праву лопатку. Як для раку, так і
для виразки характерні відрижка, печія, нудота. Але при виразковій
хвороби всі ці відчуття зазвичай пов'язані з прийомом їжі. при ра-
ке можлива відрижка тухлим.
У хворих на рак шлунка нерідко спостерігається невмотивована
слабкість, підвищена стомлюваність, безпричинне схуднення, Немо-
тівірованное зниження апетиту.
Вирішальне значення в диференціальної діагностики раку шлунка та
виразкової хвороби мають гістологічні і цитологічні дослід
вання прицільно (через фіброскоп) взятих препаратів з країв де-
фекта.
В даному випадку діагноз "рак шлунка" підтверджується анамнесті-
тичними даними, лабораторними методами дослідження, а так само
даними лапароскопії, ендоскопії та рентгенологічного дослід
вання.
IX. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ.
Рак шлунка з переходом на стравохід Т3NXM0.
Діагноз грунтується на наступних даних:
- біль в епігастральній ділянці неиррадиирующие, не пов'язані з
прийомом їжі, відрижка
- рентгенологічне дослідження, лапароскопія, ендоскопія
- невмотивоване підвищення ШОЕ
Пухлина з'явилася давно і довгий час протікала безсимптомно.
Супутні захворювання: хронічний пієлонефрит,
в 1974 р - нефроектомія справа.
X. щоденників спостереження.
22 / IX 97 р
Пульс - 84 / хв, частота дихання - 20 / хв.
Загальний стан задовільний.
Скарги на невелику хворобливість в епігастральній ділянці.
Фізіологічні відправлення в нормі.
Призначення.
- Дієта: висококалорійна молочно-рослинна з великим содер
жанием вітамінів.
- Розчин Рінгера, Глюкоза-5% в / в, крапельно.
- Furazolidoni по 2 таблетки 3 рази на день після їди.
XI. ЛІКУВАННЯ.
Єдиним радикальним методом лікування раку шлунка є
хірургічний.
При даній стадії захворювання можливо комбіноване лікування.
Спочатку проведення радикальної операції (гастректомія), якщо по-
тому будуть виявлені метастази - провести біохіміотерапію, 6 курей
сов на протязі року. Можливе проведення передопераційної променевої
терапії або укрупненими фракціями, потім - гастректомія.
Гастректомія показана при інфільтративних формах раку, а так само
при великих екзофітних пухлинах. Під час операції видаляється весь
шлунок з обома сальниками і ув'язненими в них лімфатичними
вузлами. Лінії перетину органів проходять на відстані не менше
5 см від краю пухлини.
Оскільки сталося проростання пухлини в стравохід, необхідно проведе-
ня комбінованої операції. Вона полягає в резекції шлунка
по описаним вище принципам одночасно з ураженої частиною їжі-
вода.
XII. Етіологія і патогенез.
Причини раку шлунка, так само як і раку взагалі, до сих пір ос
тають нез'ясованими. Але він часто поєднується з гастритом і ін-
тестінальной метаплазией слизової шлунка. Виразка шлунка веде
до раку лише у небагатьох хворих, у більшості невиявлених рак
є, ймовірно з самого початку захворювання. Про тмечено, що у
чоловіків захворюваність на 10-15% вище, ніж у жінок. за сила-
му, це можна пояснити великим поширенням серед чоловіків,
ніж серед жінок, куріння і прийому міцних алкогольних напоїв.
Безсумнівно, привертає до раку шлунка радіоактивне облуче-
ня. Передбачається також значення так званих онкогенних
вірусів.
В даному випадку, очевидно, має значення спадкова
схильність до раку шлунка, тому що зі слів хворого батько
його помер від захворювання шлунка. Так само можлива залежність
виникнення раку від особливостей харчування хворого, нерегуляр-
ності його, вживання неякісних міцних спиртних напіт-
ков і куріння.
XIII. Епікриз.
x, 41 рік, знаходиться на стаціонарному
лікуванні в торакальному відділенні обласного онкологічного дис-
Пансері з приводу раку шлунка з переходом на стравохід.
Хворий поступив в стаціонар у напрямку з юр'євецькі ЦРЛ з
скаргами на біль в епігастральній ділянці, непостійну, ноюще-
го або палить характеру, що підсилюється вночі. пацієнтвідзначав
слабкість, загальне нездужання, невелику відрижку. При пальпації -
живіт м'який, безболісний.
Були проведені наступні дослідження:
загальний аналіз крові, висновок: лейкоцитоз, еозинофілія, повели
чення ШОЕ; загальний аналіз сечі, висновок: без патології; биохим
мічного аналіз крові, висновок: без патології; аналіз сечі
по Нечипоренко, висновок: без патології; коагулограма, заклю
чення: наявність В-фібриногену.
Лікування. Ймовірно комбіноване. Можна спочатку првесті перед-
операційну променеву терапію або терапію укрупненими фракціями,
потім, радикальна операція (видалення шлунка) Можливо спочатку
проведення радикальної операції, а, потім, якщо будуть обнаруже-
ни метастази, провести біохіміотерапію: 6 курсів протягом року.
Операція повинна бути комбінована, з видаленням ураженої
частини стравоходу.
За час курації змін в стані хворого не відзначено.
Прогноз для життя, відновлення здоров'я, залежить від стадії,
гістологічної будови, характеру росту пухлини. при отсут-
ності метастазів в регіонарні лімфатичні вузли 5-річного дзв
доровленія вдається досягти у 50-60% хворих. п'ятирічна вижівае-
ність після комбінованої операції коливається від 20 до 30%.
Особам, які перенесли радикальну операцію надається інвалід
ність 2 або 3 групи.
XIII. ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА.
* Внутрішні хвороби: Підручник / Ф.І. Комаров, В.Г. Кукес, А.С.
Сметнев і ін. -М.: Медицина, 1991: - 688с.
* Курбат Н.М., Станкевич П.Б. Рецептурний довідник врача.-
Мн .: Виш. шк., 1996.- 495с.
* Рак шлунка і його рання діагностика: Василенко В.Х., Саль-
ман М.М., Рапопорт С.І.-М.: Медицина, 1977 - 711с
* Керівництво по медицині. Діагностика і терапія. У 2т. Т.1 .:
Пер. з англ. / Под ред. Р.Беркоу, Е.Флетчера.-М .: Світ, 1997..
* Довідник лікаря загальної практики: У 2т. Т 2 / Под ред. В.С.Ко-
закова.-Мн.: Виш. шк., 1995. - 624с.
* Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкологія. Підручник М.: Медицина,
1992.- 400с.
XIV. ДАТА ПІДПИС КУРАТОРА.
22 вересня 1997 року.
|