|
Міністерство охорони здоров'я Росії
Івановська Державна Медична Академія
Кафедра Оториноларингології.
викладач:
Котіленков М.К.
Історія хвороби
x, 69 років.
Діагноз: Хронічний правобічний гнійний тимпаніт в стадії
загострення, стан після радикальної операції на правому
вусі, хронічний лівобічний гнійний епітимпаніт в
стадії загострення. Цукровий діабет. ІХС. гіпертонічна
хвороба II ст.
куратор:
Студент 4-го курсу
8-ї групи
Іваново 1998 р
1. Паспортна частина
П.І.Б .: x
Вік: 69 років.
Місце проживання: м Іваново,
Пенсіонер.
2. Дата надходження
Надійшов 13 березня 1998 року.
3. Скарги хворого
При надходженні хворий пред'являв скарги на біль в обох вухах,
ниючогохарактеру, помірної інтенсивності, з іррадіацією в область
правою очниці; припухлість в області правого вуха і правого кута
нижньої щелепи. Також висувалися скарги на слабкість, головний
біль, порушення сну.
На момент курації скарги ті ж.
4. Анамнез захворювання
Хворим себе вважає з лютого 1997 року, коли після перенесеного
переохолодження почалися які стріляли болю, з'явилося зниження слуху в
правому вусі. Звернувся до лікаря в поліклініку і був спрямований на
стаціонарне лікування в 4 гір. лікарню з приводу гнійного середнього
отиту.
Після проведеної операції, зі слів хворого, з'явилися болі і
зниження слуху в лівому вусі, а також поновилися болі і з'явилася
припухлість в області правого вуха. Восени 1997 року був направлений
на стаціонарне лікування в ОКЛ, де була проведена радикальна
операція на правому вусі. В післяопераційному періоді зазначалося
постійне гнійне виділення з правого вуха.
Загострення процесу в обох вухах стало причиною справжньої
госпіталізації.
5 Анамнез життя, сімейний анамнез
Народився 32 березня 1829 року. Ріс і розвивався відповідно
віку. Одружений, має сина. Матеріально-побутові умови
задовільні.
До виходу на пенсію працював різноробочим.
Травм, гемотрансфузій не було.
6. Алергологічний анамнез
Алергії на лікарські речовини та харчові продукти не зазначає.
7. Перенесені захворювання.
З перенесених захворювань відзначає ГРВІ, грип, малярію. гепатит,
туберкульоз, вен.заболевания заперечує. Страждає на цукровий діабет,
гіпертонічною хворобою, ІХС, в 1992 році переніс інфаркт
міокарда, в 1993 - гостре порушення мозкового кровообігу.
8. Вплив професійних факторів, шкідливі звички.
Професійні шкідливості не зазначає. Курил до 1980 року.
Алкоголь вживає помірно.
9. Об'єктивне дослідження.
Загальний стан задовільний. Положення активне. вираз
особи осмислене. Поведінка звичайне. Ставлення до хвороби
адекватне. Свідомість ясна. Статура правильне. Конституція
нормостеническая.
Шкірні покриви бліді, вологі, природного кольору. слизові
рожеві вологі. Периферійні лімфатичні вузли не збільшені,
при пальпації безболісні. М'язи розвинені добре, тонус
нормальний, при пальпації безболісні.
Серцево-судинна система.
Пульсацій і вибухне шийних вен не спостерігається, "серцевий горб"
відсутня. Прекардіальная область при пальпації безболісна.
Верхівковий поштовх знаходиться в V міжребер'ї зліва по среднеключичной
лінії, неразлитой, резистентний, невисокий, площею 2 квадратних см.
Межі абсолютної тупості:
- права: в IV міжребер'ї по правому краю грудини
- ліва: в V міжребер'ї по лівій среднеключичной лінії
- верхня: на 3 ребрі по лівій окологрудінной лінії.
Тони серця глухі, ритмічні, побічних шумів немає. Пульс 76 в хвилину,
ритмічний, синхронний, нормального наповнення і напруження, стінка
артерії еластична. АТ - 150/70 мм рт ст.
Органи дихання.
Ніс прямий, дихання через ніс вільне, виділень немає. гортань -
деформацій немає, характер голосу стандартний. Грудна клітка циліндричної
форми. В акті дихання обидві половини грудної клітини беруть участь рівномірно і
однаково. Тип дихання черевної. Допоміжна мускулатура в акті
дихання не бере участь. ЧДД - 18 в хв. Грудна клітка при пальпації
безболісна, еластична. Голосове тремтіння однаково з обох сторін. при
порівняльної перкусії чути ясний легеневий звук у всіх ділянках
грудної клітини. Верхні і нижні межі легень при топографічної
перкусії не змінені. Дихання везикулярне, хрипів немає.
Органи травлення.
Апетит не знижений. Слизова ротової порожнини рожевого забарвлення, без
ушкоджень, блискуча. Мова рожевий, вологий. зуби збережені
частково. Десни, м'яке і тверде небо рожевого кольору, вологі, без
нальотів, тріщин, виразок. Живіт округлої форми, не збільшений, бере участь
в акті дихання. Перистальтики шлунка і кишечника не видно,
венозні колатералі на передній черевній стінці відсутні. при
поверхневій пальпації живіт безболісний, м'який, напруги
м'язів передньої черевної стінки не відмічається; пухлин, гриж,
розбіжностей прямих м'язів живота немає. При глибокій пальпації органів
черевної порожнини безболісні, м'якої консистенції, не збільшені.
Печінка по краю реберної дуги. Перкуторно кордону печінки
змінені. Селезінка не пальпується. При аускультації вислуховується
перистальтика кишечника і шлунка. Шум тертя очеревини і судинні
шуми відсутні.
Органи сечовиділення.
Припухлостей, почервоніння в області проекції нирок немає.
Сечовипускання вільне, безболісне, 6-7 разів на добу, колір
сечі солом'яно-жовтий, без патологічних домішок. нирки
пальпаторно не визначаються. Симптом Пастернацького негативний з
обох сторін.
10. Дослідження ЛОР органів
Ніс і навколоносових пазух.
Форма зовнішнього носа правильна, деформацій кісток і хрящів стінок
візуально і пальпаторно не виявлено. Пальпація передньої стінки лобових пазух
у місця виходу першої та другої гілок трійчастого нерва, місця виходу n.
infraorbitalis на пердни стінці верхньощелепних пазух безболісні.
При передній риноскопії вхід в ніс вільний, носова перегородка
зміщена, розташована по середній лінії, стрімкі.
Права половина носа - слизова рожевого кольору, волога, не набрякла,
носові ходи вільні, раковини не змінені. Дихання вільне,
виділень не виявлено, нюх не порушено.
Ліва половина носа - слизова рожевого кольору, волога, не набрякла,
носові ходи вільні, раковини не змінені. Дихання вільне,
виділень не виявлено, нюх не порушено.
Порожнину рота.
Слизова порожнини рота рожева волога, чиста. Устя вивідних проток
слинних залоз чітко видно. Зуби не санувати, збережені частково.
Мова чистий, рожевий, вологий, сосочки виражені помірно.
Ротоглотка.
Піднебінні дужки контурируются, вологі, чисті, рожеві, піднебінні мигдалини
не змінені. Задня стінка глотки волога, рожева. Лімфоїдна тканина не
змінена. Глотковий рефлекс знижений.
Носоглотка.
Звід носоглотки вільний. Глоткові мигдалики не змінені. слизова
рожева, волога. Леміш по середній лінії. Хоани вільні. носові
раковини гіпертрофовані. Устя слухових труб добре
диференціювання, вільні. Трубні мигдалики і бічні валики НЕ
збільшені.
Гортаноглотка.
Слизова рожева, волога, чиста. Мовний мигдалина
гіпертрофована. Валлекули вільні. Грушоподібні синуси вільні.
Надгортанник рухливий. Вхід в гортань вільний.
Гортань.
Регіонарні лімфатичні вузли (підщелепні, глибокі шийні,
преларінгеальние, претрахеальние) не збільшені. Гортань правильної форми,
пасивно рухома, слизитая рожевого кольору, волога і чиста. справжні
голосові зв'язки сірого кольору, не змінені, при фонації симетрично
рухомі, замикаються повністю. Подсвязочное простір вільно.
Дихання не порушено. Голос глухий. Зовнішня пальпація гортані
безболененна, хрускіт хрящів не визначається.
Праве вухо.
Вушна раковина правильної форми. В області правого скулового
відростка визначається рубець. За вушної раковиною - вхід в
післяопераційну порожнину. Пальпація вушної раковини і козелка
безболісна. Зовнішній слуховий прохід і післяопераційна порожнина
без явищ запалення.
Ліве вухо.
Вушна раковина правильної форми. Контури соскоподібного відростка
змінені. Пальпація вушної раковини, соскоподібного відростка і козелка
безболісна. Визначається тотальний дефект барабанної перетинки.
У зовнішньому слуховому проході і барабанної порожнини патологічного
виділень немає.
Слуховий паспорт.
Рінне -
Праве вухо + 0 10 "0 0
Тести W СА СМ ШР, м РР, м
Ліве вухо + 7 "10" 0 0,5
Рінне -
Висновок: Спостерігається зниження слуху по типу порушення звукопровідного
апарату.
Вестибулярний паспорт.
Праве вухо - - - -
Тести St M Nys Nyp
Ліве вухо - - - -
Висновок: Вестибулярні функції не порушені.
11. Результати додаткових методів дослідження.
1. Загальний аналіз крові від 17 / III 98 р
Еритроцити - 3,7 Т / л
Гемоглобін - 120 г / л
Кольоровий показник - 0,97
Тромбоцити - 222 Г / л
Час згортання крові - 2 '
Лейкоцити - 8,5 Г / л
Еозинофіли - 1%
Паличкоядерні - 2%
Сегментоядерние - 59%
Лімфоцити - 35%
Моноцити - 3%
ШОЕ - 2 мм / год
Висновок: без патології.
2. Дослідження сечі від 17 / III 98 р
Колір жовтий
реакція нейтральна
Питома вага - 1027
Прозора
Білок - 0,1 г / л
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини плоскі - 1-2-1 в полі зору
Епітеліальні клітини поліморфні - 0-1 в полі зору
Лейкоцити - 2-0-0 в полі зору
Еритроцити - 1-0-0 в полі зору
бактерії +
Висновок: без патології.
3. Дослідження крові на цукор від 17 / III 98 р
Цукор - 7,93 ммоль / л
Висновок: гіперглікемія.
Крім того, необхідно провести ренгенографію скроневої кістки.
12. Клінічний діагноз.
Хронічний правобічний гнійний тимпаніт в стадії загострення,
стан після радикальної операції на правому вусі, хронічний
лівобічний гнійний епітимпаніт в стадії загострення. цукровий
діабет. ІХС. Гіпертонічна хвороба II ст.
13. Обгрунтування діагнозу.
Діагноз поставлений на підставі даних об'єктивного дослідження, також
на підставі проведених тестів і проб, а також дані анамнезу (погіршення
слуху в лівому і правому вухах, біль, гноеістеченіе з лівого вуха). основою для
постановки діагнозу є дані об'єктивного дослідження (У правом
слуховому проході гнійне виділення з запахом. Слуховий прохід в кістковому
відділі звужений за счетінфільтраціі стінок слухового проходу. оглядатися
перфорація барабанної перетинки в натягнутому і розслабленому
відділах.У барабанної порожнини і аттику грануляції і холестеатомние маси.
Ліва барабанна препонка каламутна, потовщена, втягнута, обмежена в
рухливості. Світловий виражений добре.) Проведені тести і проби ( "-"
Рінне, Желе, Фідеріччі) свідчать про локалізацію патологічного
в системі звукопроведенія.
14. План лікування.
Лікування хірургічне. Показана радикальна сануючих операція на
вусі. Можливе проведення слуховосстанавлівающей операції (
тімпонопластіка, протезування ланцюга слухових кісточок, мірінгопластіка).
У передопераційний період - промивання вух розчином марганцевокислого
калію, інсуфляція порошків.
|