Команда
Контакти
Про нас

    Головна сторінка


Історія Хвороби пропедевтика дитячих хвороб





Скачати 48.66 Kb.
Дата конвертації18.10.2018
Розмір48.66 Kb.
Типреферат

Російський державний медичний університет

педіатричний факультет

Кафедра пропедевтики дитячих хвороб з курсами здорову дитину і загальним доглядом за дітьми.

Завідувач кафедри: проф. В.А.Філін

Викладач: асистент С.С.Галаева.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

П.І.Б. хворого: Вєдєнєєва Юлія Олегівна. Вік: 4 роки.

Дата надходження в стаціонар: 06.03.2001 Дата курації 27.03.2001.

Клінічний діагноз.

Основне захворювання: хронічний гастродуоденіт в стадії загострення.

Ускладнення основного захворювання: немає.

Супутні захворювання: гострий риніт, правобічний гострий катаральний отит, ГРВІ, синдром холестазу, карієс.

Куратор: студентка III курсу 332 групи

Мещенкова Наталія Володимирівна

Москва, 2001р.

паспортна частина

1. П.І.Б. - Вєдєнєєва Юлія Володимирівна.

2. Дата народження - 21.11.1996г.

3. Вік - 4 роки.

4. Пол - жіночий.

5. Постійне місце проживання - м Москва, вул. Зеленодольська, д.12, кв.274.

6. Дитячий заклад - дитячий садок №755.

7. Відомості про батьків:

Мати: Клочкова Тетяна Олександрівна, 32 роки, домогосподарка.

Батько: Вєдєнєєв Олег Олександрович, 30 років, шофер.

8. Дані про групу крові відсутні.

9. Алергічні реакції - ампіцилін, гентаміцин, левоміцетин, бронхолітин, солодкі мікстури, сільські яйця, мандарини, морквяний сік.

10. Дата надходження - 06.03.2001 р

11. Дата курації - 27.03.2001 р

Клінічний діагноз.

Основне захворювання: хронічний гастродуоденіт в стадії загострення.

Ускладнення основного захворювання: немає.

Супутні захворювання: гострий риніт, правобічний гострий катаральний отит, ГРВІ, синдром холестазу, карієс.

Анамнез.

1. Анамнез захворювання.

1) Скарги.

Дитина поступила у відділення зі скаргами на гостру ріжучу біль по всій поверхні живота, розлади стільця (пронос), нудоту і блювоту (одноразову), підвищення температури до 38 0 С.

На момент курації скарги на болі, що виникають через 30-40 хвилин після їжі або вночі, причому після прийому їжі інтенсивність болю зменшується, але через деякий час посилюється знову ( «мойнінтановскій ритм болів»), що локалізуються в пілородуоденальних зоні, відрижка, напади нудоти після їжі, розлади стільця. Скарги на закладеність носа, утруднення носового дихання.

2) Anamnesis morbi

Вперше захворювання виявило себе в 7 міс - відзначалися диспепсичні розлади на прийом жирної їжі. В 1 рік почалися запори. У 2-3 роки відзначалася реакція на прийом жирної м'ясної їжі (шашлик): нудота, блювота, діарея, підвищення температури, різкі болі в епігастрії. У 2 роки поставлений діагноз - гострий гастродуоденіт, в 3,5 - хронічний гастродуоденіт.

05.03.2001г. була порушена дієта дівчинки (хвора з'їла жирний плов). Було підвищення температури, нудота, блювота, діарея, різкі болі в животі. Мати викликала бригаду швидкої допомоги. Дівчинка була доставлена ​​в ІДКБ 5 березня в хірургічне відділення з попереднім діагнозом - гострий апендицит. Діагноз не підтвердився і дівчинка була переведена в 1-е терапевтичне відділення 6-го березня на обстеження з приводу гастропатології.

2. Anamnesis vitae.

1) Сімейний анамнез.




2) Акушерський анамнез.

Дитина від 4-ї вагітності, перші три були перервані. Аборти були з ускладненнями - ендометрит. Під час вагітності була загроза викидня на 15-му тижні, низька плацентації. Вагітність протікала важко, з токсикозом, у матері була гіпертонія. Під час вагітності мати хворіла на ангіну і брала індометацин. Пологи відбулися на 41-му тижні. Дівчинка народилася в асфіксії, було хірургічне втручання (відкривали матку).

Маса новонародженої була 2950 г, зріст - 47 см.

Масо-ростовий показник (Кетле I) - 62,77 г / см.

Оцінка за шкалою Апгар - 7 балів.

3) Період новонародженості.

Під час народження дитина перенесла інсульт, після чого в головному мозку була виявлена ​​кіста розміром 4х5 мм. У дівчинки відзначався гідроцефальний гіпертензійного синдром.

До грудей дитину приклали на 3-й день, з 2-го тижня життя переведена на штучне вигодовування у зв'язку з агалактія матері. З пологового будинку мати з дитиною виписали на 7 день.

4) Період грудного віку.

У період грудного віку відставала у фізичному (до 5,5 міс. Не додає у вазі і зростанні).

Нервово-психічний розвиток за віком: 3-4 міс. початку гуліть, в 8 міс. - вставати, в 10 міс. - ходити, 1,5 року - говорити.

Профілактичні щеплення за віком. Алергічні реакції на щеплення були відсутні.

1 міс. - риніт, хронічний тонзиліт.

4,5 міс. - напад помилкового крупа.

5 міс. - рахіт.

З 7 міс. відзначалися диспепсичні розлади у вигляді діареї на прийом жирної їжі, з 1 року почалися запори.

5) Анамнез життя в старшому віці.

Відвідує дитячий сад.

Перенесені захворювання:

Часті ГРВІ, ГРЗ (раз на 4-5 місяців).

6) Соціальний анамнез.

Проживає в 4-х кімнатній квартирі з батьками та родичами (всього 9 чоловік, з яких 2-є дітей). Має окрему ліжко. Санітарно-гігієнічні умови незадовільні (квартира стара, сира, відзначається зростання цвілі в сирих місцях). Режим дня не дотримується. Тривалість нічного сну 8 - 9 годин. Режим харчування не дотримується.

7) Аллергологический анамнез.

Є прояви побутової сенсибілізації (закладеність носа, утруднення носового дихання, чхання) на цвіль.

Лікарська алергія на ампіцилін, гентаміцин, левоміцетин, бронхолітин, солодкі мікстури.

Харчова алергія на сільські курячі яйця, мандарини, морквяний сік.

Висновок по анамнезі.

На підставі скарг (болі, що локалізуються в пілородуоденальних зоні, диспепсичні явища і на закладеність носа, утруднення носового дихання), аnamnesis morbi (повторні однакові реакції на жирну м'ясну їжу - диспепсичні явища, підвищення температури, больовий синдром), anamnesis vitae (батько страждає хронічним гастритом, ерозійним бульбітом, мати - гастродуоденітом, бульбітом, колітом, дід - виразкою шлунка, бабуся померла від раку кишечника) можна припустити ураження травної системи хронічного перебігу, придбаного генезу з аследственной схильністю, і дихальної системи - гострого перебігу, придбаного генезу.

Status pr a esen s.

I. Оцінка та обґрунтування ступеня тяжкості стану дитини.

Оцінка ступеня тяжкості стану проводиться з урахуванням ступеня вираженості синдрому токсикозу та обліку функціонального ураження дихальної і травної систем.

- Синдром токсикозу виражений слабо (хвора рухлива, активна, сонливості і млявості немає, порушень свідомості і сну не відзначалося).

- Дихальна система - виражені синдроми ураження: гострий риніт (закладеність носа, утруднення носового дихання, слизово-гнійні виділення в носових ходах), ознак дихальної недостатності не виявлено, ЧД і ПВП / ЧД відповідають віку.

- Травна система - виражені синдроми ураження: хронічний гастродуоденіт в стадії загострення (болі, що локалізуються в пілородуоденальних зоні, диспепсичні явища).

На підставі цього ступінь тяжкості стану дитини - середньої тяжкості.

II. Оцінка і висновок по фізичному розвитку.

Дитині на момент курації 4 роки, 4 місяці, 6 днів.

Вікова група - 4 роки.

1 вікової інтервал - 6 місяців.

1) Формули.

показники

Фактіч.

розрахунок

норма

різниця

Воз.інт.

оцінка

Зростання, см

90,5

130 - (4х7)

102

-11,5

-3,2

Оч.ніз.

вага, кг

12,7

19 - (1х2)

17

-4,7

-4,8

Оч.ніз.

Окр. грудей, см

50

63 - (6х1,5)

54

-4

-5,4

Оч.ніз.

Окр.голови, см

48

50 - (1х1)

49

-1

-2

Нижче пор.

- Індекс Тура: окр. грудей - окр. голови = 50 - 48 = 2; (1n - 2n = 4 - 8 см, де n - вік в роках).

- h голови / h тіла = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1/6 для 4 років.)

Висновок за формулами: фізичний розвиток дуже низька, тому що зростання дуже низький, негармонійне, недолік маси на дане зростання, непропорційне (невідповідність h голови / h тіла (1 / 5,5)).

2) центильного оцінка.

показники

Фактіч.

центилей

коридор

трактування

Зростання, см

90,5

0-3

1

«Оч. низькі величини »

вага, кг

12,7

0-3

1

«Оч. низькі величини »

Окр.грудей, см

50

3-10

2

«Низькі величини»

Окр.голови, см

48

3-10

2

«Низькі величини»

Висновок по центилей: фізичний розвиток дуже низька, тому що зростання дуже низький, гармонійне (ріст і вага знаходяться в однакових коридорах), пропорційне (окружність грудей і окружність голови знаходяться в однакових коридорах).

3) Соматотип.

Коридор (зростання) + коридор (вага) + коридор (окр. Грудей) = 1 + 1 + 2 = 4, отже, мікросоматотіп (3 - 10).

Висновок: фізичний розвиток дуже низька, тому що зростання дуже низький, негармонійне, недолік маси на дане зростання, непропорційне (невідповідність h голови / h тіла (1 / 5,5)).

III. Оцінка біологічного віку та відповідність його календарним.

· За фізичним розвитком: -3,2 вікових інтервалу, отже, відповідає 2,5 рокам.

· По вторинних статевих ознак: Ma 0, Р 0, Ax 0, Me 0; бали - 0,0.

Процес статевого дозрівання ще не почався, вторинні статеві ознаки не виражені.

· Зубна формула: к-ть 20, молочні;

2012

2102

2012

2102

Відповідає 4 років.

· Патологій з боку психічного розвитку не виявлено. Нервово-психічний розвиток відповідає віку.

Висновок: біологічний вік відповідає календарному (зубна формула і нервово-психічний розвиток відповідають віку), з різким відставанням у фізичному розвитку.

IV. Оцінка нервово-психічного розвитку і відповідність календарному віку.

Свідомість ясна.

Фізична, рухова активність без змін.

Сон спокійний, нормальної тривалості (9-10 годин), переходи від неспання до сну не більше 30 хвилин.

Чутливість шкіри, зір, слух, смак, нюх і функції вестибулярного апарату без порушень.

У дитячому колективі товариська, має багато друзів, дружить переважно з хлопчиками, грайлива (вихователі скаржаться на гучне поведінка).

Любить малювати, вміє рахувати до 10-ти і назад, розповіла вірш з двох чотиривіршів.

Висновок: нервово-психічний розвиток відповідає календарному віку.

V. Шкіра. Підшкірна клітковина. Нігті. Волосся.

· Анамнез.

Скарг немає. Контактів з інфекційними хворими не було.

· Огляд.

1) Шкіра.

Колір блідо-рожевий.

Шкіра чиста.

Слідів расчесов немає.

Відзначається слабко виражена венозна мережа на животі.

Шкірні складки (за вухами, на шиї, в пахвових западинах, пахової області, на стегнах, під і між сідницями, у міжпальцевих проміжках) НЕ гіперемірованни, мацерації немає.

Симптом печінкових долонь негативний.

Екхімози на лівому і правому колінах (~ 0,5х0,5 см), різної давності, одиничні, посттравматичні.

Висип відсутня.

2) Видимі слизові.

Внутрішні поверхні губ, щік, м'якого і твердого піднебіння, ясна, коньюктіви: колір рожевий, вологість помірна, висипання відсутні.

Зів: блідо-рожевий, припухлості відсутні, нальоту немає, мигдалики не виступають за передні дужки м'якого піднебіння.

Склери: колір звичайний (білий), судинна мережа помірно виражена, субиктеричность не відзначається.

3) Придатки шкіри (волосся, нігті).

Волосся світло-русою забарвлення, нормального типу.

Нігті: форма округла, колір рожевий, ламкість і симптом «полірованих» нігтів відсутні.

4) Підшкірно-жирова клітковина.

Підшкірно-жировий шар слабко виражений.

Розподілений рівномірно.

Набряки на обличчі, нижніх кінцівках, в області крижів відсутні.

· Пальпація.

1) Шкіра.

Шкіра еластична.

Товщина шкіри: на тильній поверхні кисті - 1 мм;

в ліктьовому згині - 1 мм;

на передній поверхні грудної клітини

над ребрами - 2 мм.

Вологість на симетричних ділянках тіла: грудях, тулуб, в пахвових западинах, пахових областях, на долонях, підошвах помірна.

Температура на симетричних ділянках тіла: грудях, тулуб, кінцівках симетрична, не збільшена.

Больова, температурна і тактильна чутливість шкіри збережена, симетрична.

Ламкість судин відсутня. Симптом «щипка» негативний.

Дермографизм червоний, з'являється через 1 хв, зникає через 3 хв, характер локалізований.

2) Підшкірно-жирова клітковина.

Товщина шкірних складок: над біцепсом - 5 мм;

над трицепсом - 5 мм;

під лопаткою - 3 мм;

над клубової кісткою - 10 мм.

Сума товщини 4-х шкірних складок дорівнює 23 мм (відповідає 2 коридору центильного оцінки).

Консистенція нещільно, не набрякла.

Набряки в області гомілки над великогомілкової кістку, в області крижів відсутні.

Тургор м'яких тканин на внутрішній поверхні стегна і плеча пружний.

· Оцінка стану харчування і гармонійності фізичного розвитку.

При зростанні 90,5 см медіана маси дорівнює 13,1 кг.

Недолік маси становить 0,4 кг (~ 3%), що говорить про нормальне харчування.

Фізичний розвиток негармонійне, так як є недолік маси при даному зростанні.

Висновок: при дослідженні шкіри, придатків шкіри, підшкірно-жирового шару патології не виявлено.

VI. Кістково-м'язова система.

Кісткова система.

· Анамнез.

Скарг на момент курації немає.

· Огляд загальний.

Положення вільне, активне.

Хода правильна, стійка.

Постава порушена - відзначається невелика сутулість.

Деформації і стигми дезембріогенеза відсутні.

Зростання - 90,5 см.

Статура непропорційне:

- h голови / h тіла = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1/6 для 4 років.).

· Дослідження окремих частин скелета.

Кістки черепа.

Огляд.

Форма голови округла.

Окружність голови 48 см. (Недолік на 2 вікових інтервалу).

Череп симетричний.

Мозгового відділ черепа відноситься до особового як 2: 1.

На особовому черепі очні щілини, носогубні складки, рівень вух розташовані симетрично на одному рівні. Прикус правильний. Перенісся без змін.

Ротова порожнина: небо округлої форми, зуби молочні, 20 штук, емаль білого кольору, відзначається карієс декількох зубів.

Пальпація.

Стан швів черепа в нормі, цілісність кісток черепа збережена.

Перкусія.

При перкусії кісток черепа змін перкуторного звуку не виявлено, над усією поверхнею - кістковий звук.

Грудна клітина.

Огляд.

Грудна клітка конічної форми, симетрична.

Окружність грудної клітки 50 см (недолік на 5,4 вікових інтервалу).

Співвідношення переднезаднего і бічного розмірів - 2: 3.

Пальпація.

Грудна клітка еластична, болючість не відзначається.

Епігастральній кут близький до прямого (нормостеніческій тип статури).

Ребра, ключиці при пальпації целостностном, безболісні.

Перкусія.

При перкусії грудної клітини болючість не відзначається, над легеневими полями виявляється ясний легеневий звук.

Хребет.

Сколіоз не виявлене.

Ліве і праве плечі знаходяться на одному рівні. Кут лівої і правої лопаток - на однакових рівнях. Трикутники талії симетричні.

Рухливість в шийному грудному та поперековому відділах збережена.

Кістки таза не деформовані, болючості при перкусії та пальпації немає.

Верхні і нижні кінцівки.

Огляд.

При огляді довжина правої і лівої, верхніх і нижніх кінцівок відповідно рівні. Візуально співвідношення довжини плеча та передпліччя, а також стегна і гомілки становить приблизно 1/1. Форма суглобів правильна, суглоби симетричні, шкіра над їх поверхнею НЕ гіперемована. Набряків і стоншування шкіри не спостерігається.

Пальпація.

При пальпації кісток кінцівок хворобливості, деформації та порушення цілісності не виявлено.

Температура шкіри над симетричними суглобами однакова (не відрізняється від температури оточуючих тканин).

Синдром "плаваючого надколінка" негативний.

Обмеження рухів у суглобах при активних і пасивних рухах не встановлені.

Звід стопи високий, плоскостопість не виявлено.

Антропометрія суглобів.

Ліктьовий суглоб: правий - 16,5 см / 15см / 14,5 см;

лівий - 16см / 15см / 14,5 см.

Колінний суглоб: правий - 26см / 24см / 22см;

лівий - 27см / 24см / 22,5 см.

М'язова система.

· Огляд.

Розвиток м'язів відповідає віку і статі, розподілені рівномірно, симетрично.

· Пальпація.

Пальпація м'язів безболісна.

М'язи черевного преса і спини розвинені задовільно (в положенні стоячи живіт втягнутий, лопатки підтягнуті до грудної клітки).

Дихальна мускулатура активно бере участь в акті дихання, відставання і щадіння якої-небудь групи м'язів не виявлено.

М'язова сила задовільна (дитина надає достатній опір при активному і пасивному розгинанні кінцівок).

При пасивному згинанні і розгинанні кінцівок в суглобах визначається задовільний тонус м'язів.

Обсяг рухів у суглобах, який визначається при активних і пасивних рухах збережений.

Висновок: при дослідженні кістково-м'язової системи патології не виявлено.

VII. Система органів дихання.

· Анамнез.

Скарги на момент курації на нежить, утруднення носового дихання.

· Огляд.

Ніс: форма носа не змінена, дихання через ніс утруднене, слизова носоглотки помірно гіперемована, в носових ходах помірна, слизисто-гнійна слиз.

Зів: блідо-рожевий, припухлості відсутні, нальоту немає, мигдалики не виступають за передні дужки м'якого піднебіння.

Грудна клітка: грудна клітка симетрична.

Дихання глибоке, ритмічне.

Обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь в диханні.

Частота дихальних рухів 26 в хвилину в спокої (N = 25).

Ставлення ЧСС / ЧД = 100/26 = 4/1.

· Пальпація.

Грудна клітка безболісна, еластична.

Дихання змішаного типу, відставання однієї з половин грудної клітки при диханні немає. Дихальні руху за рахунок скорочення міжреберних м'язів, діафрагми і м'язів черевної стінки.

Окружність грудної клітки при спокійному диханні 50 см, на глибині максимального вдиху 53 см, при максимальному видиху 48 см., Екскурсія грудної клітки = 5 см.

Голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках грудної клітини.

Товщина шкірно-підшкірної складки на симетрично розташованих ділянках грудної клітини однакова.

· Перкусія.

Порівняльна перкусія:

На симетричних ділянках грудної клітини визначається ясний легеневий звук:

Спереду - по лівій среднеключичной лінії до II м / р, по правій среднеключичной лінії до VII ребра (відносна тупість печінки).

Збоку - по лівій середній пахвовій лінії до V-VI ребра (простір Траубе), по правій середній пахвовій лінії до VII ребра (відносна тупість печінки)

Позаду - до Х ребра по правій і лівій лопатковим лініях.

Топографічна перкусія:

Верхня межа легень:

висота стояння верхівок спереду на 2 см вище рівня ключиці (справа і зліва);

ззаду - на рівні С VII, остистого відростка.

Ширина полів Креніга (визначається методом опосередкованої перкусії від середини верхнього краю трапецієподібного м'яза по черзі у напрямку до шиї і плечу до притуплення) - 4 см.

Нижня межа легень

справа

зліва

по среднеключичной лінії

VI ребро

-

по середній пахвовій лінії

VII ребро

IX ребро

по лінії лопатки

X ребро

по околопозвоночной лінії

Остистийвідросток ThXI

Висновок: межі легень відповідають віковій нормі.

Рухливість нижнього краю легень

справа

зліва

вдих

видих

Сумарна

вдих

видих

Сумарна

За лопатки лінії

3,0

2,0

5,0

3,0

2,0

5,0

За задній пахвовій лінії

3,0

2,5

5,5

3,0

2,5

5,5

Симптом Філатова (вкорочення перкуторного звуку спереду в області рукоятки грудини) - негативний.

Симптом чаші Философова (укорочення перкуторного звуку в області першого і другого міжребер'я попереду у грудини) - негативний.

При перкусії внутрішньогрудних лімфовузлів (по остистих відростках хребців від рівня перетину лінії, проведеної по spina scapulae, з хребтом в напівзігнутому положенні хворого) виявляється ясний легеневий звук.

· Аускультація.

Основні дихальні шуми.

На симетричних ділянках грудної клітини вислуховується везикулярне дихання.

У місцях обов'язкового вислуховування - пахвові області, паравертебральні простору, між хребтом і лопаткою (область кореня легені), підлопаткові області і область серця - везикулярне дихання.

Побічні дихальні шуми.

Хрипів, крепітація, шуму тертя плеври, плевроперікардіальние шуму не вислуховуються.

Бронхофонія однакова на симетричних ділянках грудної клітини.

Співвідношення вдиху і видиху: видих не чутний.

Висновок: при дослідженні дихальної системи були виявлені наступні синдроми ураження: гострий риніт (утруднення носового дихання, помірна, слизисто-гнійна слиз в носових ходах), ознак дихальної недостатності не виявлено, ЧД і ПВП / ЧД відповідають віку.

VIII. Серцево-судинна система.

· Анамнез.

Скарг немає. Слабкість, стомлюваність при фізичному навантаженні, задишка відсутні. Болей в ділянці серця немає.

· Огляд.

Забарвлення шкірних покривів і видимих ​​слизових блідо-рожева.

Диспропорції розвитку верхньої і нижньої половин тіла немає.

Набряки (на стопах і гомілках), асцит візуально не визначаються.

ЧД = 26 в хв, ритм правильний, задишки немає.

Форма пальців і нігтів не змінена, симптом «барабанних паличок» і «годинних стекол» відсутня.

Огляд судин шиї: вени шиї не розширені, не набряклі; позитивного венного пульсу, симптому «танці каротід» немає.

Огляд області серця: грудна клітка в області серця не змінена, серцевого горба немає. Видимоїпульсації (верхівкового, серцевого поштовху, епігастральній пульсації і пульсації в яремній ямці) немає.

· Пальпація.

Верхівковий поштовх пальпується в 4 міжребер'ї по лівій среднеключичной лінії; середньої сили, локалізований, S ~ 1 см 2.

Серцевий поштовх, епігастральній пульсація, пульсація на підставі серця, аорти в яремній ямці і тремтіння в області серця не визначається.

Зон пальпаторно хворобливості і гіперестезії немає.

Дослідження периферичних артерій

Пульс на скроневих, сонних, плечових, променевих, підколінних артерій, а також артерій тилу стопи симетричний, синхронний.

Еластичність артерій не змінена, артерії не звиті, артеріальні стінки гладкі.

При аускультації артерій патологічних змін не виявлено.

Артеріальний пульс на променевих артеріях симетричний, синхронний, ритмічний доброго наповнення, твердий. ПВП = ЧСС = 100 в хвилину.

Дефіциту пульсу не спостерігається (N = 105 в хв)

Артеріальний тиск: 100/60 мм рт.ст. на правої плечової артерії;

98/60 мм рт.ст. на лівої плечової артерії.

Розрахункова арт. тиску для 4-х років: 93/64 мм рт.ст.

Max арт. тиску для 4-х років: 108/78 мм рт.ст.

Min арт. тиску для 4-х років: 78/48 мм рт.ст.

дослідження вен

Пульсації і набухання зовнішніх і внутрішніх яремних вен немає.

Розширень вен грудної клітки, черевної стінки немає. Ущільнень і болючості по ходу немає.

· Перкусія.

Відносна тупість серця

Межі відносної тупості серця:

o правий край: на 0,5 см досередини від правої парастернальних лінії;

o лівий зовнішній край: на 1 см назовні від лівої сосковой лінії;

o верхній край: на рівні II м / р по лівій парастернальних лінії.

Поперечник відносної тупості серця: 9 см (N = 8-12 см)

Висновок: межі відносної тупості серця відповідають нормі.

Абсолютна тупість серця

Межі абсолютної тупості серця:

o правий внутрішній край: лівий край грудини;

o лівий зовнішній край: на 1,5 см назовні від лівої парастернальних лінії;

o верхній край: на рівні III м / р по лівій парастернальних лінії.

Поперечник абсолютної тупості серця: 3,5 см (N = 3 - 4 см)

Ширина судинного пучка дорівнює 3 см на рівні II міжребер'я.

Висновок: межі абсолютної тупості серця відповідають нормі.

· Аускультація.

ЧСС 100 в хвилину. Ритм правильний.

У I точці аускультації (верхівка серця - мітральний клапан) - I тон переважає над II тоном, збігається з верхівковим поштовхом і пульсацією сонних артерій, шумів немає.

У II точці аускультації (II міжребер'ї справа від грудини - аортальний клапан) - II тон переважає над I тоном, шумів немає.

У III точці аускультації (II міжребер'ї зліва від грудини - клапан легеневої артерії) - акцент II тону, шумів немає.

У IV точці аускультації (біля основи мечоподібного відростка - тристулковий клапан) - I тон переважає над II тоном, шумів немає.

У V точці аускультації (точка Боткіна-Ерба, розташовується в IV міжребер'ї на лівому краї грудини - додаткове вислуховування аортального клапана) - I тон переважає над II тоном, шумів немає.

Додаткових тонів, ритму галопу, розщеплення I і II тони немає.

Шуму тертя перикарда немає.

Висновок: при дослідженні серцево-судинної системи патології не виявлено; ознак серцевої і судинної недостатності не виявлено, задишки, ціанозу немає; ПВП / ЧД, ПВП, АТ відповідає віковій нормі, зміни меж серця і порушень аускультативной картини серця не виявлено.

IX. Травна система.

Шлунково-кишковий тракт.

· Анамнез.

Скарги на болі, що виникають через 30-40 хвилин після їжі або вночі, причому після прийому їжі інтенсивність болю зменшується, але через деякий час посилюється знову ( «мойнінтановскій ритм болів»), що локалізуються в пілородуоденальних зоні, відрижку, напади нудоти після їжі.

Апетит збережений, схуднення немає. Ковтання вільне. Стілець - запори, що змінюються проносами. Шлунково-кишкової кровотечі не відзначалося.

· Огляд.

Огляд порожнини рота.

Порожнина рота санірувана. Слизова оболонка внутрішньої поверхні губ, щік, м'якого і твердого піднебіння - рожева, чиста. Десни рожевого кольору, чисті, вологі, блискучі. Мова вологий, набряклий, обкладений білим нальотом біля кореня, безболісний, рожевого забарвлення. Зів рожевий, мигдалики не виступають за передні дужки м'якого піднебіння.

Слизова оболонка глотки чиста, волога, гладка.

Огляд живота.

Шкіра чиста, блідо-рожевого кольору.

Живіт округлої форми, не збільшений, симетричний, в акті дихання бере участь, видимої перистальтики шлунка і кишечника не спостерігається, венозні колатералі відсутні.

Грижові освіти не спостерігаються.

Набряклість передньої черевної стінки не спостерігається.

· Пальпація.

Поверхнева орієнтовна пальпація:

При пальпації живіт м'який, відзначена болючість в епігастрії. Пухлинних утворень і гриж, перитонеальних симптомів (синдром Щоткіна-Блюмбера) не виявлено.

Зони гіперстензіі не відзначається.

Окружність живота в області пупка = 49 см.

Глибока методична ковзна пальпація по Образцову-Стражеско:

Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого еластичного циліндра діаметром близько 1,5 см, безболісна, легко зміщується, не бурчить.

Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці у вигляді помірно напруженого, кілька розширеного до низу циліндра діаметром близько 2 см, бурчало при натисканні на нього, легко зміщується, безболісного.

Термінальний відділ клубової кишки пальпується у вигляді циліндра діаметром 1 см, безболісного, відзначається перистальтика під пальпують рукою.

Червоподібний відросток не пальпується.

Висхідна ободова кишка пальпується методом бімануального пальпації у вигляді циліндра діаметром близько 2 см, не бурчить, безболісна.

Поперечна ободова кишка пальпується методом білатеральної пальпації (з попереднім визначенням нижньої межі шлунка методом аускультоаффрікціі на рівні 3,5 см нижче мечоподібного відростка) у вигляді м'якого циліндра діаметром близько 2 см, не бурчить, безболісна.

Низхідна ободова кишка пальпується методом бімануального пальпації у вигляді циліндра, діаметром 2 см, не бурчить при натисканні на нього, безболісна.

Нижня межа шлунка визначається методом аускультоаффрікціі на рівні 3,5 см нижче мечоподібного відростка.

Велика кривизна шлунка пальпується у вигляді м'якого еластичного валика, слабо хворобливого.

Сторож не пальпується.

Шум плескоту праворуч по середній лінії живота методом перкуторно пальпації не визначається.

· Перкусія.

Над всією поверхнею визначається тимпанічний перкуторний звук. Вільної і осумкованной рідини в черевній порожнині не виявлено.

Симптом Менделя - негативний.

· Аускультація.

Над всією поверхнею живота вислуховується жива перистальтика кишечника. Шуму тертя очеревини і судинних шумів не виявлено.

Печінка і жовчний міхур

· Анамнез.

Після прийому жирної їжі спостерігається біль в епігастрії, підвищення температури до 38 0 С, пронос.

Жовтушності шкіри і слизових не виявлено.

Свербіж шкіри відсутня.

· Огляд.

Випинання в області правого підребер'я не визначається. Обмеження дихання в цій області не спостерігається, пульсація відсутня.

· Пальпація.

Печінка.

Печінка пальпується на рівні 2 см від краю реберної дуги по правій среднеключичной лінії. Край печінки м'який, рівний, з гладкою поверхнею, злегка загострений, безболісний.

Жовчний міхур.

Жовчний міхур не пальпується.

Симптом Ортнера (болючість при постукуванні ребро кисті по правій реберної дузі при затримці дихання на вдиху) - негативний.

Симптом Кера (значне посилення больової чутливості на вдиху при пальпації жовчного міхура великим пальцем правої руки) - негативний.

Симптом Мерфі (значне посилення болю на вдиху при глибокому зануренні пальців правої руки в області жовчного міхура) - негативний.

Симптом Мюссе (болючість при натисканні між ніжками правого грудинно-ключично-соскоподібного м'яза у верхнього краю ключиці) - негативний.

Симптом Боаса (рефлекторна болючість при натисканні праворуч від VIII хребця на спині) - негативний.

· Перкусія.

Розміри печінки по М.Г. Курлову:

· 1-й розмір - по правій середньої ключично лінії: 6 см.

· 2-й розмір - по передній серединній лінії: 5 см.

· 3-й розмір - по лівій реберної дузі: 4 см.

Висновок: розміри печінки відповідають нормі.

Межі печінки по В.П.Образцова:

Верхня межа.

по правій передній пахвовій лінії: VII ребро

по правій среднеключичной лінії: VI ребро

Нижня межа.

по правій передній пахвовій лінії: X ребро

по правій среднеключичной лінії: край реберної дуги

по правій парастернальних лінії: на 2 см нижче краю

реберної дуги

по передній серединній лінії: на в / 3 відстані від мече-

чевидно відростка до пупка

Висновок: межі печінки відповідають нормі.

· Аускультація.

Шум тертя очеревини у правому підребер'ї відсутня.

Підшлункова залоза.

· Анамнез.

Скарги на періодичні напади нудоти, розлади стільця (запори, що змінюються проносами).

· Пальпація.

Підшлункова залоза не пальпується за методом Грота.

Пальпація зони Шоффара, точки Дежардена, точки Мейо-Робсона безболісна.

Висновок: при дослідженні травної системи були виявлені наступні синдроми ураження: хронічний гастродуоденіт в стадії загострення (болі, що виникають через 30-40 хвилин після їжі або вночі, причому після прийому їжі інтенсивність болю зменшується, але через деякий час посилюється знову ( «мойнінтановскій ритм болів »), що локалізуються в пілородуоденальних зоні, відрижка, напади нудоти після їжі, розлади стільця).

X. Кроветворная система.

· Анамнез.

Скарг немає.

· Огляд.

Колір шкіри і видимих ​​слизових блідо-рожевий.

Геморагічної висипки немає. Візуального збільшення лімфовузлів немає. Збільшення і асиметрії живота немає.

Форма суглобів і обсяг руху в суглобах без змін.

· Пальпація.

Групи лімфовузлів.

a) Шийні задні -единичная, гороховидний, безболісні, еластичні, рухливі.

b) Тонзіллярние - по 2 л / у, просовідние, безболісні, еластичні, рухливі.

c) Підщелепні - по 2-3 л / у, сочевицеподібні, безболісні, еластичні, малорухливі.

d) Пахвові - 3-4 л / у, просовідние, безболісні, еластичні, рухливі.

e) Пахвинні - 2-3 л / у, сочевицеподібні, безболісні, еластичні, рухливі.

Решта групи л / в (потиличні, привушні, підборіддя, надключичні, підключичні, торакальні, кубітальние) не пальпуються.

Селезінка.

Чи не пальпується.

Печінка.

Печінка пальпується на рівні 2 см від краю реберної дуги по правій среднеключичной лінії. Край печінки м'який, рівний, з гладкою поверхнею, злегка загострений, безболісний.

Плоскі кістки.

При пальпації плоских кісток (кістки черепа, грудина, лопатки, ребра, кістки тазу) деформацій і порушень цілісності не виявлено.

· Перкусія.

Селезінка.

Розміри селезінки: подовжній - 6,5 см по X ребру (N = X ребро)

поперечний - 3,5 см по среднеподмишечной лінії.

Нижній полюс - XI ребро

Верхній полюс - по верхньому краю IX ребра.

Печінка.

Межі та розміри печінки відповідають нормі (див. Травна система).

Висновок: при дослідженні органів кровотворення патології не виявлено.

XI. Сечостатева система.

· Анамнез.

Скарги на болі внизу живота і поперекової області немає.

Головні болі, субфебрильна температура не відзначалися.

Хворобливості при сечовипусканні немає.

Зміни частоти сечовипускання і об'єму виділеної сечі немає (мочиться 6-7 разів на добу, приблизно по 120 - 150 мл).

Змін забарвлення сечі і виражених набряків не спостерігається.

Добовий діурез - 480 мл (денний - 340 мл, нічний - 140 мл).

Нічного енурезу і денного нетримання сечі немає.

АТ = 100/60 мм рт.ст.

· Огляд.

При огляді області нирок припухлості попереку, почервоніння шкіри немає. Форма і величина живота не змінені.

Стан зовнішніх статевих органів без змін, розвинені правильно, за жіночим типом.

Формула статевого розвитку: Ma 0, P 0, Ax 0, Me0; бали - 0,0.

· Пальпація.

Набряків на обличчі, в області попереку, крижів, нижніх кінцівок немає.

Асцит методом флуктуації не визначається. Симптом хвилі негативний.

Нирки методом бімануального пальпації в положенні лежачи на спині і в вертикальному положенні не пальпуються.

Хворобливість при пальпації в області верхніх (перетин вертикальної лінії, що проходить по зовнішньому краю прямого м'яза живота, і горизонтальної лінії, що проходить через пупок) і нижніх (на третині відстані від передньої серединної лінії до spina iliaca anterior superior) точок відсутній.

Сечовий міхур не пальпується.

Боас-симптом (рефлекторна болючість при натисканні праворуч від XII хребця на спині) - негативний.

Набряки в області попереку, крижів і нижніх кінцівках не визначаються

· Перкусія.

Сечовий міхур не виступає над лобковим зчленуванням.

Симптомпоколачивания - негативний.

Висновок: при фізикальному дослідженні сечостатевої системи патології не виявлено, ознаки токсикозу відсутні, екстраренальні симптоми не виражені, ознак ниркової недостатності немає; статевий розвиток відповідає віку.

XII. Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження і консультацій фахівців.

Протокол ендоскопічного дослідження від 14.03.2001г.

Слизова стравоходу, кардії - без особливостей. У шлунку каламутна пристінкова слиз. Сторож зімкнуть. В антральному відділі - строката набрякла слизова. У цибулині 12-палої кишки - плямиста набрякла слизова. У постбульбарних відділах - рожева слизова.

Висновок: антрулогастріт, Бульби.

Протокол УЗД черевної порожнини від 13.03.2001.

Печінка: контури рівні, паренхіма гомогенна, ехогенність посилена, права частка 81 мм, ліва частка 38 мм (N = 84х42).

Жовчний міхур: форма звичайна, стінки не потовщені, вміст гомогенне, ехогенність посилена.

Підшлункова залоза: контури рівні, ехогенності не посилена, вірсунгов протока N.

Селезінка: контури рівні, паренхіма гомогенна, ехогенність не змінена, селезінкова вена N.

Сечовий міхур: контури N.

Висновок: синдром холестазу.

Результати клінічних аналізів.

I. Загальний аналіз крові від 7.03.2001г. возр.норма.

Еритроцити 4,89x10 12 / л 4,89x10 12 / л

Гемоглобін (Hb) 143 г / л 136 г / л

Тромбоцити 234x10 9 / л 160-320х10 9 / л

Лейкоцити 10,6x10 9 / л 10,2x10 9 / л

паличкоядерні 9% 1-6%

сегменто 76% 40-45%

еозинофіли 1% 0-1%

базофіли 0% 0-1%

лімфоцити 10% 40-45%

моноцити 4% 3-9%

Швидкість осідання еритроцитів 8 мм / год до 8 мм / год

Гематокрит (Ht) 41,2% 30-45%

Загальний аналіз крові від 12.03.2001г. возр.норма.

Еритроцити 4,11x10 12 / л 4,89x10 12 / л

Гемоглобін (Hb) 133 г / л 136 г / л

Тромбоцити 287x10 9 / л 160-320х10 9 / л

Лейкоцити 3,9x10 9 / л 10,2x10 9 / л

паличкоядерні 12% 1-6%

сегменто 15% 40-45%

еозинофіли 1% 0-1%

базофіли 0% 0-1%

лімфоцити 69% 40-45%

моноцити 3% 3-9%

Швидкість осідання еритроцитів 6 мм / год до 8 мм / год

Гематокрит (Ht) 34% 30-45%

II. Біохімічний аналіз крові від 12.03.2001г

Щ.фосфатаза 429 од / л. 70-612 од / л

ALaT 19 од / л 6-40 од / л

ASaT 40 од / л 6-45 од / л

Білірубін загальний 10,1 ммоль / л 1,5-17,1

Білірубін прямий 2,1 мкмоль / л 0-4,5

Об.белок 67 г / л 54-87 г / л

Глюкоза 4,6 ммоль / л 3,88-5,55

Креатинін 59 мкмоль / л 44-90

Холестерин 4,3 ммоль / л 3,1-6,5

Сечовина 3,9 ммоль / л 1,5-8,3

b-ліпопротеїди 39 од. 35-55

K + 4,82 ммоль / л 3,6-6,3

Na + 143 ммоль / л 140-160

Ca 2+ 1,03 ммоль / л 1,0-1,3

Висновок: в аналізах крові спостерігається нейтрофільоз, потім лімфоцитоз. Решта показників без змін.

III. Загальний аналіз сечі від 07.03.2001г.

Колір світло-жовтий

Відносна щільність 1,015 (1008-1026)

Реакція (pH) кисла

білок немає

Епітелій плоский єдиний. в п.з.

Лейкоцити 14-16 в п.з.

Еритроцити 12-14 в п.з. (зрад)

слиз багато

Загальний аналіз сечі від 30.03.2001р.

Колір світло-жовтий

Відносна щільність 1,018 (1008-1026)

Реакція (pH) слабощелочная

білок немає

глюкоза немає

Епітелій плоский в помірний кол-ве

Лейкоцити 6-8 в п.з.

Еритроцити 2-3 в п.з.

слиз трохи

IV. Біохімічний аналіз сечі від 16.03.2001г.

Оксалати 3,78 мг / сут (14,5)

Сечова кислота 1,01 млм / сут (0,5-2,0)

Са 0,00 мг / сут (60-160)

Р 0,00 г / сут (0,8)

Висновок: в аналізах сечі патології не виявлено.

V. Аналіз калу від 28.03.2001г.

форма оформлений

Колір світло-коричневий

Реакція на приховану кров негативна

М'язові волокна трохи

Аналіз калу на яйця глист від 30.03.2001р

Яйця глист не виявлені.

ЕКГ від 12.03.2001г.

Синусовий ритм, ЧСС = 100 уд / хв, вертикальне положення електричної осі серця.

Консультація ЛОР:

Від 19.03.2001г.

Слизова оболонка носа, ротоглотки помірно гіперемована, волога. У носових ходах мізерна слиз. Вуха: б / л світлі.

Висновок: гострий риніт.

Від 26.03.2001г.

Слизова оболонка носа, ротоглотки помірно гіперемована, волога. У носових ходах помірна, зелена слиз.

Мигдалики не збільшені, чисті.

Вуха: AS - N, AD - б / л рожева.

Висновок: правий гострий середній отит катаральний при ГРВІ.

Від 30.03.2001р.

Вуха: проходи чисті, вільні, б / л світлі. У носових ходах помірна, зелена слиз.

Мигдалики не збільшені, без патологічного вмісту.

Висновок: правий гострий середній катаральний отит, гострий риніт.

Консультація невролога:

Скарги на збудливість, відмова від «горщика», при плачі не утримує сечу. У неонатальному періоді перенесла субарахноїдальний крововилив. Лікувалася з приводу геми-синдрому.

Дитина маленька на зріст, девіація мови вліво, згладжена ліва носо-губна складка.

Висновок: резидуально-органічні знаки ураження ЦНС, астезо-невротичний синдром.

XIII. Загальний висновок історії хвороби (гаданий діагноз поразки).

1) Оцінка і обґрунтування ступеня тяжкості стану хворого на момент курації.

Стан дитини на момент курації - середньої тяжкості, тому що синдром токсикозу виражений слабо (хвора рухлива, активна, сонливості, млявості, порушень свідомості і сну немає); виражені симптоми ураження:

- дихальної системи: гострий риніт (закладеність носа, утруднення носового дихання, слизово-гнійні виділення в носових ходах), правобічний гострий катаральний отит, ознак дихальної недостатності не виявлено (ЧД і ПВП / ЧД відповідають віку).

- травної системи: хронічний гастродуоденіт в стадії загострення (болі в епігастрії, диспепсичні явища)

2) Висновок по фізичному розвитку дитини.

- фізичний розвиток дуже низька, тому що зростання дуже низький, дисгармонійний (недолік маси на дане зростання), непропорційне (невідповідність h голови / h тіла (1 / 5,5)).

- Розвиток вторинних статевих ознак:

Ma 0, Р 0, Ax 0, Me 0; бали - 0,0.

Процес статевого дозрівання ще не почався, вторинні статеві ознаки не виражені.

- Біологічний вік відповідає календарному (зубна формула і нервово-психічний розвиток відповідають віку).

3) Характер основного захворювання.

Хронічного перебігу, придбаного генезу, спадкова схильність.

4) Основна система поразки - шлунково-кишковий тракт.

Діагноз поставлений на підставі:

- Скарг: біль, що виникає через 30-40 хвилин після їжі або вночі, причому після прийому їжі інтенсивність болю зменшується, але через деякий час посилюється знову ( «мойнінтановскій ритм болів»), що локалізуються в пілородуоденальних зоні, відрижка, напади нудоти після їжі, розлади стільця (запори, що змінюються проносами).

- анамнезу захворювання і життя: спадкова схильність, порушення режиму харчування, обтяжений акушерський анамнез (вагітність з ускладненнями, раннє переведення на штучне вигодовування).

- Лабораторних та інструментальних даних:

На ЕГДС від 14.03.2001г .: антрулогастріт, Бульби.

5) Інші системи органів:

- Печінка і жовчний міхур - синдром холестазу на підставі УЗД черевної порожнини від 13.03.2001

- Дихальна система - гострий риніт (утруднення носового дихання, помірна, слизисто-гнійна слиз в носових ходах).

- Орган слуху - правобічний гострий катаральний отит. Діагноз поставлений на підставі огляду ЛОРа 30.03.2001р.

- ГРВІ - на підставі клінічного аналізу крові (нейтрофільоз, лімфоцитоз, ШОЕ на верхній межі норми), відзначаються виражені запальні реакції (риніт, отит).

- Кістки людини - карієс, на підставі огляду та анамнезу життя (перенесла рахіт).


  • ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
  • Мещенкова Наталія Володимирівна
  • Слизова оболонка носа, ротоглотки помірно гіперемована, волога. У носових ходах помірна, зелена слиз.