Історія хвороби

Загальні відомості про хворого:

1) П.І.Б Кузнецов Володимир Васильович

2) Вік: 49 років.

4) Професія та місце роботи: водій, Ярцевская автоколона.

4) Домашня адреса: вул. металургів 22/15

5) Дата надходження в клініку: 27 cічня 2004 року о 12 годині 00 хв.

6) Доставлений: прибув сам, госпіталізований по екстрених показань.

7) Діагноз при направленні в стаціонар: Гостра артеріальна непрохідність правої плечової артерії в нижній третині.

8) Діагноз клінічний:

а) основний: ІХС, тахіформа миготливої ​​аритмії. Гостра артеріальна непрохідність правої плечової артерії на рівні біфуркації, ішемія правого передпліччя IIA ступеня.

б) супутні: Виразкова хвороба в стадії повної клінічної ремісії. Хронічний бронхіт в стадії ремісії. Артеріальна гіпертонія змішаного генезу (есенціальная + судинна) I ступеня, низький ступінь ризику.

в) ускладнення: парез серединного і променевого нервів правої кінцівки.

9) Операція: 27 січня - тромбемболектомія, 28 - повторна тромбемболектомія.

10) Дата і час виробництва операції: початок 27,01,04 в 15ч. 30 хв. закінчення в 17ч. 00 хв. Початок 28,01,04 о 9 годині 00мін закінчення 10 годин 20хв.

11) П.І.Б куратора :.

5-ого курсу 4 «Б» група лікувальний факультет

12) Час курації: з 02.02.04 по 05.02.04

13) Дата здачі історії хвороби: 07.02.04

14) П.І.Б викладача: більків Андрій Вікторович.

Скарги.

1) При надходженні пацієнт скаржився на болі високої інтенсивності в правому передпліччі, що виникли раптово. Болі були постійні, ниючого характеру, без іррадіації, баралгін НЕ купірувався. Пацієнт також скаржився на відчуття «повзання мурашок» і похолодання правого передпліччя кінцівки.

Хворий скаржився на перебої в роботі серця з больовим нападом. Болі в області серця носили короткочасний характер, без іррадіації, низькою інтенсивність, хворий їх ні чим не лікувати. Пацієнт скаржився на загальну слабкість запаморочення.

2) На момент курації хворий пред'являє скарги на: порушення чутливості (больової і тактильної) на передній-латеральної поверхні правого передпліччя, порушення руху 1-го, 2-го, 3-го пальців правої кисті.

Анамнез хвороби.

Хворим себе вважає з травня 2003 року, коли без видимих ​​причин з'явилися сильні болі в лівій верхній кінцівці. Болі були постійні, розпирає, без іррадіації, не купірувати. Пацієнт звернувся за медичною допомогою в Ярцевскій ЦРЛ, звідки був доставлений в судинне відділення першої міської лікарні міста Смоленська, з діагнозом гостра артеріальна непрохідність. При обстеженні було виявлено: зникнення пульсу на променевої та ліктьової артеріях, зниження температури хворий кінцівки по відношенню до здорової, порушення поверхневих видів чутливості по передній поверхні лівого передпліччя. З приводу даного захворювання був прооперований і було проведено фармакотерапія (трентал 5% -5мл протягом 10 днів, аспірин по 250мг, гепарин по10тис Од.) Через десять днів хворий був виписаний з позитивною динамікою (болю припинилися).

Справжнє захворювання почалося раптово вранці 27 січня 2004 року зі болів в області серце колючо-який стискає характеру середньої сили без іррадіації, відчуттям перебоїв в роботі серця, які швидко самостійно припинилися. Але раптово виникли болі високої інтенсивності в правої верхньої кінцівки. Болі були постійні, ниючого характеру, без іррадіації, баралгін НЕ купірувався. Так само приєдналося почуття «повзання мурашок», похолодання і збліднення кінцівки. З такими скаргами пацієнт звернувся за медичною допомогою в судинне відділення першої міської лікарні міста Смоленська, де і був госпіталізований з діагнозом: «Гостра артеріальна непрохідність правої плечової артерії за типом емболії в нижній третині».

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ.

Народився в 1954 році в Кіровській області, ріс і розвивався нормально, закінчив 10 класів середньої школи, з 1971 р проживає в м Ярцево, протягом 25 років працював водієм автомашини.

Одружений, має двох дітей, онуків, забезпечений окремою квартирою, живе з дружиною і сином, атмосферу в сім'ї вважає сприятливою, матеріальне становище задовільним. Харчується регулярно, досить, спосіб життягіподінамічний.

Перенесені захворювання. Хронічне захворювання. Виразкова хвороба в стадії ремісії, хронічний бронхіт в стадії клінічної ремісії. Гіпертонічна хвороба 1-ої стадії з 1994 року;

Переніс два запалення легенів, останнім в 19987 році. У 15-річному віці переніс ЧМТ, струс мозку.

Спадковість.

З боку батька - не відома;

З боку матері-мати страждала артеріальною гіпертензією і померла від інсульту.

Шкідливі звички. Курить 20 цигарок в день. У минулому - регулярне вживав алкоголь.

Алергологічний анамнез. Алергічні реакції у вигляді шкірного висипу, нападів ядухи і набряків заперечує. Непереносимість лікарських препаратів заперечує.

Епідеміологічний анамнез.Гепатітом, туберкульозом та іншими інфекційними, у тому числі венеричними, захворюваннями не хворів. ВІЛ не інфікований. Контакт з інфекційними хворими заперечує.

Протягом життя гемотрансфузій не проводилося. За останні 6 місяців ін'єкцій не робилося. Останні 6 місяців за межі області не виїжджав.

Загальний огляд.

Загальний стан.

Свідомість ясна, положення активне, постава, хода не змінена, конституціональна тип статури норм астенічний, нормального харчування

Голова мезенцефаліческая звичайної величини, обличчя спокійне, очні яблука, кон'юнктиви, склери, зіниці, повіки і околоорбитальная клітковина без видимих ​​змін. Шкірні покриви тілесного кольору, чисті, помірної вологості, еластичні, тургор збережений, деривати шкіри без видимих ​​змін, видимі слизові оболонки рожеві. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно товщина жирового шару на передній черевній стінці рівні пупка близько 2,5 см. Видимих ​​набряків немає. Периферійні лімфатичні вузли доступні пальпації не визначаються.

М'язи розвинені помірно, безболісні. М'язова сила достатня, тонус м'язів сохранён.контрактури 1-го, 2-го, 3-го пальців правої кисті. Суглоби звичайної конфігурації. Активні і пасивні руху в них в повному обсязі, крім ураженої правої кисті, м'які тканини навколо них не змінені.

Антропометричні дослідження:

Зріст: 167 см

Маса тіла: 53 кг

Температура тіла: 36,8 С.

Дослідження серцево-судинної

системи.

1) Inspection. Видимих ​​деформацій грудної клітини в області серця немає. Верхівковий поштовх візуально не визначається. Патологічних пульсацій в ділянці серця, при огляді судин шиї і в епігастральній ділянці не виявлено.

2) Palpatio. Верхівковий поштовх пальпується в 5-му міжребер'ї на 1 см досередини від серединно-ключичній лінії, площею 2 см ^ 2. Серцевий поштовх, систолічний та діастолічний тремтіння грудної клітини пальпаторно не визначається. Пульс на лівій верхній кінцівці не визначається, на правій визначається тільки на ліктьової артерії. Пульс аритмічний, частотою 160 / хв. Низького наповнення і напруги. Дефіцит пульсу 80 / хв.

3) Percussio. Межі відносної тупості серця:

Правою: 4-е міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини.

Лівою: 5-е міжребер'ї на 1,5 см досередини від lin. mediaclavicularis.

Верхня: по нижньому краю 3-го ребра.

Межі абсолютної тупості серця:

Правою: 4-е міжребер'ї по лівому краю грудини.

Лівою: 5-е міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої межі відносної тупості.

Верхня: по нижньому краю 4-го ребра.

Ширина судинного пучка 4 см. Абрис серця нормальний. Правий діаметр серця (md) 4см. Лівий діаметр (ms) 8 см. Поперечник серця (T) 12 см. Md: ms = 1: 2

4) Auskultatio. Тони серця аритмічний звучні, акцент другого тону над аортою.

Артеріальний тиск:

систолічний 150 мм. рт. ст.

діастолічний 80 мм. рт. ст.

пульсовое 70 мм. рт. ст.

Дихальна система.

1) Inspection. Ніс звичайної форми. Носове дихання не утруднене. Носова перегородка викривлена. Хворобливості при пальпації в місцях проекції придаткових пазух носа немає. Голос тихий. Грудна клітка нормастеніческая форми. Обидві половини грудної клітини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Ключиці і лопатки розташовуються на однаковому рівні, над-і підключичні ямки виражені однаково з обох сторін. Дихання змішаного типу, ритмічне, нормальної глибини ЧД = 19 / хв. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі не приймає. Окружність грудної клітки 88см. Дихальна екскурсія грудної клітини 6см.

2) Palpatio.Грудная клітина без болюча, еластична, голосове тремтіння не змінено, однаково проводиться в симетричні відділи грудної клітини. Прийоми Янковського і Шепельмана не викликають появи болю в грудній клітці.

3) Percussio. При порівняльній перкусії над симетричними областями грудної клітини виявляється ясний легеневий звук.

Топографічна перкусія.

Висота стояння верхівок обох легень спереду на 3 см вище середини ключиці, ззаду на 3 см латеральніше остистого відростка 7-го шийного хребця.

Ширина полів Креніга справа і зліва 5 см.

Нижня межа легень.

Дихальна рухомість нижнього краю легені

4) Auskultatio. Над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання, крім місць вислуховування фізіологічного бронхіального дихання. Побічних дихальних шумів немає.

Проба Штанге-35 сек.

Проба Генча-20 сек.

1) Inspection.Слизова порожнини рота, піднебінних дужок, задньої стінки глотки, м'якого і твердого неба рожева. Мова вологий, не обкладений. Десни НЕ кровоточать, каріозних зубів немає. Мигдалики не виступають з-за піднебінних дужок. Ковтання не порушений. Проходження рідкої і густий їжі по стравоходу не утруднене. Живіт овальної форми симетричний. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання.

2) Palpatio. При поверхневій орієнтовній пальпації тонус м'язів передньої черевної стінки в нормі, болючості немає. Розходження прямих м'язів живота і грижовоговипинань по білій лінії не знайдено. Болю в точках і зонах жовчного міхура і підшлункової залози не відзначено. При глибокої методичної пальпації по методу В. П. Образцова і М. Д. Стражеска в лівій клубово-пахової області пальпується сигмовидна кишка у формі гладкого плотноватого циліндра діаметром близько 2 см, безболісного, помірно рухомого, не бурчало; в правій клубово-пахової області - сліпа кишка у вигляді помірно напруженого циліндра діаметром близько 3 см, безболісного, злегка бурчало, зміщується до 2 см. Термінальний відділ клубової кишки і апендикс пропальпувати не вдалося. Висхідний відділ ободової кишки пальпується бімануального в правій бічній області у вигляді циліндра діаметром близько 2,5 см помірної щільності безболісного, зміщувався. Спадний відділ ободової кишки пальпується в лівій бічній області у вигляді безболісного, помірно рухомого циліндра діаметром близько 3 см. Печінковий і селезінковий вигини її пальпаторно не визначаються. Поперечний відділ ободової кишки вдалося пропальпувати білатерально на 3 см нижче попередньо визначеної аускультативно-фрикційним методом нижньої межі шлунка у вигляді поперечно розташованого циліндра помірної щільності діаметром близько 2,5 см, безболісного, не бурчало, легко зміщується.

Велика кривизна шлунка пальпується на 2,5 см вище пупка по обидва боки

від білої лінії живота у вигляді безболісного еластичного валика. Сторож

пропальпировать не вдалося.

Підшлункова залоза не пальпується.

Нижній край печінки пальпується на рівні реберної дуги, він закруглений,

безболісний, еластичної консистенції з гладкою поверхнею.

Нижній полюс селезінки в кліностатіческом положенні і в положенні по Салі

непальпується.

При проведенні больовий пальпації по Гротте пацієнт болючості не зазначає.

3) Percussio. При порівняльній перкусії над симетричними відділами живота виявляється тимпанічний звук різної висоти.

4) Висота абсолютної тупості печінки:

Перкуторно розміри селезінки:

4) Auskultatio. Вислуховується перистальтика помірної сили. Шум тертя очеревини і сосудістиешуми не визначаються.

Моделі людини анатомічні.

Поперекова область не змінена, при пальпації безболісна. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечовипускання вільне, безболісне

Нейроендокринні система.

Порушення росту і пропорційності частин тіла немає. Щитовидна залоза не збільшена. Вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Зір VisD / S = 0,9 / 0,9. Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований в місці, просторі та часі. Сон і пам'ять без особливостей. Зниження слуху немає. Відзначається зниження больової і тактильної чутливості передньої поверхні лівого передпліччя, 1-го, 2-го, 3-го пальців правої кисті З боку рухової сфери патології не виявлено, крім контрактур1-го, 2-го, 3-го пальців правої кисті. Хода без особливостей. Оболонкові симптоми негативні. Зіниці розширені, жваво реагують на світло.

Місцевий статус. (на 27.02.2004)

Права верхня кінцівка без видимої деформації. Передпліччя бліде, холодне на дотик. Пульс на ліктьової та променевої артерії не визначається. На ураженому передпліччя порушена больова та тактильна чутливість. Відзначається посилення пульсу в середньої третини плеча.

Попередній діагноз.

Основний: гостра артеріальна непрохідність правої плечової артерії в нижній третині. Ішемія правого передпліччя IIA ступеня.

Ускладнення: парез серединного і променевого нервів правої кінцівки.

План обстеження.

1) Загальний аналіз крові.

2) Загальний аналіз сечі.

3) Біохімічний аналіз крові (загальний білок, АСТ, АЛТ, білірубін загальний і прямий, глюкоза, фібриноген)

4) Група крові і Резус фактор.

5) Кров на мікрореакцію.

6) Кров на антитіла до ВІЛ

7) Протромбіновий індекс і час згортання крові.

8) Електрокардіограма.

9) Термографія верхніх кінцівок.

10) Ультрозвуковая доплерографія артерій правої верхньої кінцівки.

11) Контрастна і радіонуклеідная ангіографія плечової артерії правої кінцівки.

12) Консультація терапевта.

Результати лабораторних, інструментальних, рентгенологічних та інших спеціальних методів дослідження.

1) Клінічний аналіз крові.

2) Клінічний аналіз сечі.

3) Біохімічний аналіз крові

4) Група крові і Резус фактор. 2-а (А) резус «+»

5) Мікрореакція від 27.01.04 «Негативно»

6) Антитіл до ВІЛ не обнаружено.от 27.01.04.

7) Протромбіновий індекс 93% (в нормі 80-100%)

час згортання крові 21,3 сек.

8) Електрокардіограма від 27.01.04

Ритм синусовий неправильний, миготлива аритмія, ЧСС = 160-180 / хв. Електрична вісь серця відхилена вліво. Порушення реполяризації міокарда шлуночків. Незначна гіпертрофія лівого шлуночка. Уповільнення провідності по лівій ніжці пучка Гіссен.

Диференціальний діагноз.

Дану патологію слід диференціювати з 1) тромбозом і тромбоемболії плечової артерії 2) хворобою Рейно 3) синдромом Педжета-Шреттера-Крістелль.

Клінічний діагноз.

а) основний: ІХС, тахіформа миготливої ​​аритмії. Гостра артеріальна непрохідність правої плечової артерії на рівні біфуркації, ішемія правого передпліччя IIA ступеня.

б) супутні: Виразкова хвороба в стадії повної клінічної ремісії. Хронічний бронхіт в стадії ремісії. Артеріальна гіпертонія змішаного генезу (есенціальная + судинна) I ступеня, низький ступінь ризику.

в) ускладнення: парез серединного і променевого нервів правої кінцівки.

Обгрунтування діагнозу.

Основного: ІХС, тахіформа миготливої аритмії. Гостра артеріальна непрохідність правої плечової артерії на рівні біфуркації, ішемія правого передпліччя IIA ступеня

Діагноз поставлений на підставі:

1) скарг на болі високої інтенсивності в правому передпліччі, що виникли раптово. Болі були постійні, ниючого характеру, без іррадіації, баралгін НЕ купірувався. Пацієнт також скаржився на відчуття «повзання мурашок» і похолодання правої верхньої кінцівки. Хворий скаржився на перебої в роботі серця з больовим нападом. Болі в області серця носили короткочасний характер, без іррадіації, низькою інтенсивність, хворий їх ні чим не лікувати.

2) Даних анамнезу захворювання: настоящеезаболеваніе почалося раптово вранці 27 січня 2004 року зі болів в області серце колючо-який стискає характеру середньої сили без іррадіації, відчуттям перебоїв в роботі серця, які швидко самостійно припинилися. Але раптово виникли болі високої інтенсивності в правої верхньої кінцівки. Болі були постійні, ниючого характеру, без іррадіації, баралгін НЕ купірувався. Так само приєдналося почуття «повзання мурашок», похолодання і збліднення кінцівки.

Така ж ситуація була в травні 2003 року тоді була вражена ліва верхня кінцівка, з приводу чого була проведена операція емболектоміі.

3) Даних локального статусу: Права верхня кінцівка без видимої деформації. Передпліччя бліде, холодне на дотик. Пульс на ліктьової та променевої артерії не визначається. Відзначається посилення пульсу в середньої третини плеча.

4) Даних додаткових методів дослідження

Електрокардіограма від 27.01.04

Ритм синусовий неправильний, миготлива аритмія, ЧСС = 160-180 / хв. Електрична вісь серця відхилена вліво. Порушення реполяризації міокарда шлуночків. Незначна гіпертрофія лівого шлуночка. Уповільнення провідності по лівій ніжці пучка Гіссен

Обгрунтування ускладнення основного захворювання:

1) Скарги на порушення чутливості (больової і тактильної) на передній-латеральної поверхні правого передпліччя, порушення руху 1-го, 2-го, 3-го пальців правої кисті.

2) Місцевого статусу. На ураженому передпліччя порушена больова та тактильна чутливість.

Лікування та обгрунтування лікування.

Лікування хворого з такою патологією можливо:

I. Консервативними методами:

1) антикоагулянтна терапія коагулянтами прямого (гепарин) і непрямої дії (недікумарін, фенилин).

2) активатори фібринолізу (нікотинова кислота, компламин).

3) дезагреганти (реополіглюкін, трентал, аспірин, курантил.).

4) тромболітична терапія (фібринолізин, стрептокіназа, урокіназа.).

5) поліпшення кровообігу в ішемізованої кінцівки (спазмолітики - но-шпа, папаверин).

6) інотропна терапія (дигоксин).

7) протиаритмічна терапія.

8) фізіотерапевтичне лікування.

II. Оперативне лікування:

1) емболектомія.

2) шунтування місця пошкодження

3) протезування ураженої судини

4) тромбендартеріектомія.

Даному пацієнтові в клініці проведено наступне лікування:

1) Sol. Heparini 5ml (5000 Ме в 1 мл). Вводити підшкірно по 15000 Ме 2 рази в день. Дія гепарину контролюється часом згортання крові. Курс протягом 10 дні а далі переводимо на непрямі антикоагулянти (недікумарін). Застосування гепарину обгрунтовано т. До він чинить швидку дію, збільшуючи час згортання крові, надаючи гальмівну дію на агрегацію тромбоцитів, підвищує судинну проникність, стимулює колатеральний кровообіг, надає спазмолітичну дію.

2) Tab. Neodicumarini 0.05 приймати відповідно до схеми (1-ий день 0,3 гр. 2 рази, 2-ий день 0,15 3 рази, потім по0,2-0,1 грама в добу. Після зниження протромбінового часу до 40-50% продовжувати лікування малими дозами). Патогенітіческі застосування даного препарату обгрунтовано тому він пригнічує синтез вітаміну К в печінці, але ефект розвивається не відразу тому доцільно застосовувати цей препарат як альтернативу гепарину після закінчення застосування його курсу.

3) Tab. Curantyli 0.025 застосовувати по одній таблетки 3 рази на день. Курантил пригнічує активність фосфодіестерази тромбоцитів і збільшення утворення цАМФ-перешкода утворенню тромбів в судинах.

4) Sol. No-Spa 2% -2ml застосовують внутрішньовенно 2-4 мл 2% р-ра. Но-шпа знижує тонус і зменшує скоротливу активність гладкої мускулатури судин- судинорозширювальну і спазмолітичну дію.

5) Операція емболектомія. Ця операція передбачає видалення емболії. Показана для екстреного хірургічного лікування гострої артеріальної непроходімості- видалення емболії і відновлення нормального кровотоку. Для видалення тромбу використовують катетер Фогерті. При виникненні гострої артеріальної непрохідності та ішемії 2-3 ступеня операція повинна бути проведена протягом першої години після надходження. При операції під місцевою анестезією роблять розріз над місцем емболії. Оголюють артерію, розсікають, вводять катетер Фогерті в проксимальний відділ артерії роздмухують балончик і витягають емболії. Те ж проробляють з дистальним відділом артерії. Далі артерію вшивають судинних швом.

Щоденник.

Прогноз.

Для життя - сумнівний тому пацієнт страждає миготливою аритмією, а воно сама по собі може стати причиною серйозної емболії, інфаркту міокарда та інших серйозних ускладнень, до того ж у пацієнта емболія повторна. Тобто в найближчий період без відповідного лікування можливий рецидив гострої артеріальної непрохідності.

Для роботи - несприятливий тому у хворого є парез серединного і променевого нервів тобто він не зможе виконувати свій професійні обов'язки.

Епікриз.

Хворий Кузнєцов Володимир Васильович 49 років поступив в клініку за екстреними показаннями з діагнозом: Гостра артеріальна непрохідність правої плечової артерії в нижній третині. При надходженні пацієнт скаржився на болі високої інтенсивності в правому передпліччі, що виникли раптово. Болі були постійні, ниючого характеру, без іррадіації, баралгін НЕ купірувався. Пацієнт також скаржився на відчуття «повзання мурашок» і похолодання правого передпліччя кінцівки.

Пацієнт скаржився на перебої в роботі серця з больовим нападом.Болі в області серця носили короткочасний характер, без іррадіації, низькою інтенсивність, хворий їх ні чим не лікувати. Пацієнт скаржився на загальну слабкість запаморочення.

У клініці після проведеного обстеження: Місцевий статус. Права верхня кінцівка без видимої деформації. Передпліччя бліде, холодне на дотик. Пульс на ліктьової та променевої артерії не визначається. На ураженому передпліччя порушена больова та тактильна чутливість. Відзначається посилення пульсу в середньої третини плеча. Додаткові методи: загальний аналіз крові та сечі без особливостей, ЕКГ. Ритм синусовий неправильний, миготлива аритмія, ЧСС = 160-180 / хв. Електрична вісь серця відхилена вліво. Порушення реполяризації міокарда шлуночків. Незначна гіпертрофія лівого шлуночка. Уповільнення провідності по лівій ніжці пучка Гіса.

У клініці поставлений діагноз:

основний: ІХС, тахіформа миготливої ​​аритмії. Гостра артеріальна непрохідність правої плечової артерії на рівні біфуркації, ішемія правого передпліччя IIA ступеня.

супутні: Виразкова хвороба в стадії повної клінічної ремісії. Хронічний бронхіт в стадії ремісії. Артеріальна гіпертонія змішаного генезу (есенціальная + судинна) I ступеня, низький ступінь ризику.

ускладнення: парез серединного і променевого нервів правої кінцівки

Пацієнту було призначено оперативне лікування. Згода на операцію отримано. Було проведено дві операції емболектоміі. Перша 27.01.04 невдало тому не вдалося отримати позитивної динаміки. Повторна 28.01.04. емболектомія. Після цієї операції з'явилася позитивна динаміка: кінцівку потепліла, на третю добу на ліктьової артерії з'явився пульс, але ішемія ускладнилася парезом променевого і серединного нервів.

Пацієнту проводилася фармакотерапія: гепарин 15000Ме 7 днів, но-шпа 2% 2 мл в / в два дня, курантил по три таблетки в день, неодікумарін за схемою для заміни гепарину.

Пацієнт виписаний з клініки 05.02.04. з позитивною динамікою. Дано рекомендації: консультація терапевта з приводу миготливої ​​аритмії. Рекомендовано постійне застосування дезагреганти і антикоагулянтів.

Список літератури.

1). Комаров Ф.І.

Хірургічні хвороби

М. Медицина 1991 р

2) Кукес В.Г.

КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ

М. Медицина 1991

3). Клінічна хірургія R. E. Condon, L. M. Nyhus і ін (пер. З англ.) Москва "Практика" 1 998

4). Хірургія B. E. Jarell, R. A. Carabasi (пер. З англ.) Москва "ГЕОТАР медицина