|
П.І.Б. Михайлов Андрій Валерійович.
Дата народження: 09.02.91г.
Дата і час надходження: 14.11.01 15-30
Доставлений: у напрямку з поліклініки в супроводі батька.
Зі скаргами на кашель і підвищення температури.
Anamnesis morbi.
Захворів гостро 5 листопада. Підвищення температури до 39 *, кашель.
Мати дитини викликала терапевта, який призначив амбулаторне лікування «Амоксиклавом» 5 днів з позитивною динамікою.
12 листопада стан погіршився: підвищення температури до 39 *, сильний кашель. Rg від 13.11.01. Виражена інфільтрація в нижній долі справа з частковим анастомозом.
Anamnesis vitae.
Дитина від п'ятої вагітності, три аборту (без ускладнень) Пологи 2 термінові 39 тижнів післяпологовий період без ускладнень. Безводний період 4,5 години. Дитина народилася 2700г, 52 см. З оцінкою по Аппгар 8/8. Виписана з пологового будинку на 5 добу. До 3-х місяців дитина на природному вільному вигодовуванні, з 4 місяців на штучному (Фрісолак). Переклад на штучне харчування пов'язаний зі зникненням молока. Лікарської алергії у дитини немає. Прикорм у вигляді овочевих пюре вводився з 5 місяців, алергії на прикорм не було. Психомоторне розвиток відбувався нормально: ходить з 10 місяців, встав в 8, перший зуб в 6 місяців. На першому році життя, спостерігався у невропатолога з приводу П.Е.П. На момент курації психомоторне розвиток дитини відповідає віку.
Лікарської алергії у дитини немає.
Перенесені захворювання:
ГРВІ, інф.паротіт 95/04, коклюш 95/12, ветр.оспа 96/1.
Об'єктивний огляд (на момент надходження).
Стан середньої важкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне.
Статура нормальне.
Зростання 139 см, вага 32 кг.
Шкірні покриви звичайного забарвлення. Волосяний покрив розвинений відповідно до віку дитини. Дермографизм червоний, швидкий.
Вушні раковини правильної форми, блідо рожеві, розташовані симетрично.
Підшкірно-жировий шар розвинений помірно (товщина складок на животі 1.5см), рівномірно розподілений. Набряків немає.
Перефереческіе лімфовузли не збільшені.
М'язовий апарат розвинений правильно, симетрично, гіпертонусу м'язів кінцівок немає.
Грудна клітка нормальна. Задишки, ціанозу, патологічних пульсацій, серцевого горба немає. Серцевий поштовх не визначається.
Пульс 95 ударів в хвилину ритмічний, симетричний, задовільного наповнення, не напружений.
Межі відносної серцевої тупості в межах норми.
При аускультації тони серця ясні, ритмічні, шумів немає.
Дихальна система: Кашель пінистий, дихання жорстке в усіх відділах, ослаблення дихання в нижньому відділі.
Травна система: Мова вологий, обкладений, сосочки згладжені, мигдалики не збільшені. Живіт звичайної форми. Симптомів асциту, вісцероптоза немає. Живіт м'який безболісний. Печінка не виступає з під краю реберної дуги на 1 см. Край гладкий еластичний, безболененна. Селезінка не пальпується. Стілець м'який коричневого кольору, має каловий характер. При зовнішньому огляді ознак запальних змін і аномалії статевих органів немає. Нирки не пальпуються.
Обстеження нервової системи:
Дитина активний, ригідності потиличних м'язів немає, симптом Керніганегативний.
Подання про хворого.
Дитина молодшого шкільного віку (9 років) з незадовільних матеріяльно-побутових умов, від молодої матері. Народився від 5ой вагітності, вагітність протікала без токсикозів. З народження отримував грудне молоко, з 4 місяці на штучному. В даний час фізичний і психічний розвиток відповідає віку.
Гострий початок захворювання, що супроводжується підвищенням температури тіла до 39 * і катаральними явищами з боку верхніх дихальних шляхів, наявність сухих хрипів. На Rg від 13.11.01. Виражена інфільтрація в нижній долі справа з частковим анастомозом, можна припустити що дитина переносить гостру респіраторну інфекцію, середнього ступеня тяжкості.
План обстеження.
З метою оцінки тяжкості перебігу захворювання та планування тактики лікування провести:
1.) Клінічний ан.крові.
2.) Загальний аналіз сечі.
3.) Аналіз калу.
4.) Rg.
5.) Зішкребок на ентеробіоз.
Аналізи.
Клінічний ан.крові від 15/11
Гем. 158
Ер. 4.9
Лей. 6.9
ШОЕ 9
Загальний аналіз мочі.от 15/11
Колір жовтий
Отн.плотность тисяча сімдесят два
Епітелій пл.3-4 в п / з
Лей 1-2 в п / з
Аналіз калу від 15/11
Оформлений, коричневий.
Миш.вол 1
крохмаль 2
Зішкріб на ентеробіоз. 15/11
Не знайден.
На Rg від 13.11. Виражена інфільтрація в нижній долі справа з частковим анастомозом.
Обгрунтування діагнозу.
На підставі клініко-анамнестичних даних і об'єктивного дослідження (гострий початок: підвищення температури до 39 *, кашель пінистий, дихання жорстке в усіх відділах, ослаблення дихання в нижньому відділі), а також дані Rg Виражена інфільтрація в нижній долі справа з частковим анастомозом можна поставити діагноз: гостра правостороння полі
сегментна пневмонія.
План лікування.
Режим постільний з піднесеним становищем грудної клітини, стіл № 15, пеніциліну 75000ед / кг в / м, бромгексин таб. 0,04 * 3р / д, Муколтін таб. * 2р / д (потовкти у воді), вітаміни С, В1, В2, електрофорез, масаж, баротерапия.
Етіологія.
У дітей в переважній більшості випадків етіологія пневмоній інфекційна (мікробна, микоплазменная). Найчастіше гостра пневмонія виникає, уребенка, що переносить ГРВІ, на першому тижні хвороби. Вірусна інфекція, передуючи пневмонії, знижуючи імунологічну реактивність організму і викликаючи некротичні зміни епітелію дихальних шляхів (т. Е. Зменшуючи бар'єрну здатність їх слизової оболонки), як би протравлює організм, підготовляючи шлях для нашарування бактеріальної інфекції і розвитку пневмонії. У 10-20% дітей, хворих на пневмонію, збудниками її є Mycoplasma pneumoniae або Chlamydia psittaci (збудник орнітозу). У дітей з первинними (спадковими) і вторинними (набутими) імунодефіцитами пневмонію можуть викликати паличка синезеленого гною, клебсієли, протеї, пневмоцистами, патогенні гриби.
У дітей перших місяців життя пневмонію все ж частіше викликають стафілококи, грамнегативна флора і рідше пневмококи. Чисто вірусної етіології пневмонії рідкісні. З вірусів найбільш часто приводять до пневмонії респіраторно-сінцітіаль-ний, грипу, аденовіруси.
Важкі пневмонії, як правило, обумовлені змішаною флорою-бактеріально-бактеріальної (асоціації стафілокока, гемофільної палички або стрептококів), вірусно-бактеріальної, вірусно-микоплазменной і ін. Зазвичай це результат перехресної або суперінфекції.
Пневмонія-типовий інфекційний процес, тобто різні збудники, викликають захворювання, клінічно не мають істотних відмінностей, тому госпіталізація хворих на пневмонію повинна проводитися в окремі бокси спеціалізованих відділень.
Патогенез.
Встановлено, що при пневмонії основним шляхом проникнення інфекції в легені є бронхогенний з розповсюдженням инфекта по ходу дихальних шляхів в респіраторні відділи. Гематогенний шлях проникнення інфекції в легені-іскюченіе. Він має місце при септичних (метастатичних) і внутрішньоутробних пневмоніях.
Бактерії викликають пневмонію, як правило, тільки тоді, коли вони потрапляють з носоглотки в бронхи з верхніх дихальних шляхів в слизу, яка охороняє мікроби від бактеріостатичної і бактерицидної дії секрету, сприяє їх розмноженню. Вірусна інфекція, сприяючи надлишкової секреції слизу в носоглотці, що володіє до того ж зниженими бактерицидні властивості, полегшує проникнення інфекції в нижні відділи дихальних шляхів.
Початкові запальні зміни в легенях при пневмоніях виявляють переважно в респіраторних бронхіолах. Це пояснюється тим, що саме в цьому місці відбувається затримка що потрапили в легені мікробів внаслідок наявності тут ампулообразного розширення бронхів, відсутність ресніцчатого циліндричного епітелію і менш розвиненою м'язової тканини. Інфекційний агент, поширюючись за межі респіраторних бронхіол, викликає запальні зміни в паренхімі легень, т. Е. Пневмонію. При кашлі та чханні інфікований випіт з вогнища запалення потрапляє у великі бронхи, а потім, поширюючись в інші респіраторні бронхіоли, обумовлює нові вогнища запалення, т. Е. Поширення інфекції в легенях може відбуватися бронхогенних.
Щоденник курації.
| щоденник курації |
призначення: |
Епікриз.
Михайлов Андрій Валерійович 9 років захворів гостро 5 листопада. Підвищення температури до 39 *, кашель. 12 листопада стан погіршився: підвищення температури до 39 *, сильний кашель. Rg від 13.11.01. Виражена інфільтрація в нижній долі справа з частковим анастомозом. За направленням з поліклініки 14.11.01 15-30 надійшов на відділенні з метою оцінки тяжкості перебігу захворювання та планування тактики лікування було проведено:
Клінічний ан.крові, загальний аналіз сечі, аналіз калу, Rg,
зішкріб на ентеробіоз. На підставі даних обстеження поставлений діагноз: Гостра правостороння полі
сегментна пневмонія. Хворому призначено лікування: Режим постільний з піднесеним становищем грудної клітини, стіл № 15, пеніциліну 75000ед / кг в / м, бромгексин таб. 0,04 * 3р / д, Муколтін таб. * 2р / д (потовкти у воді), вітаміни С, В1, В2, електрофорез, масаж, баротерапия.
На тлі проведеної терапії стан улудшілось, температура знизилася.
Список використаної літератури.
Шабалов Н.В. Дитячі хвороби.
Пропедевтика дитячих хвороб. Підручник.
Методичні вказівки по темі «Хронічні неспецифічні захворювання легенів» під редакцією к.м.н. Москвичов.
Курс лекцій 2000-2001р.
|