Історія хвороби - Дитячі хвороби інфекція сечовивідних шляхів

I. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА

1. ПІБ

Терьохіна Тетяна Юріївна

2. Пол

жіночий

3. Дата народження

8.12.97 р (1год 4 місяці)

4. Адреса

м Краснодар, вул. Морська д. 4, кв. 58

5. Батьки

-мати: Терьохіна Галина Іванівна, 24год, не працює

-батько: Терьохін Юрій Михайлович, 39 років, ПП - охорона

7. Дата і час надходження

30.5.99 р, 15 ²⁰ годину

8. Ким направлена

поліклініка № 5

9. Куди спрямована

Міська клінічна лікарня №3, дитяче відділення

10. Діагноз направив установи

Інфекція сечовивідних шляхів

11. Діагноз при надходженні

Інфекція сечовивідних шляхів

12. Клінічний діагноз

Інфекція сечовивідних шляхів. Вульвит.

II. СКАРГИ ХВОРОГО

Зі слів матері дитина неспокійна, при сечовипусканні плаче, запах сечі різкий, неприємний; скаржиться на прискорене сечовипускання малими порціями.

III. АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

Два місяці тому дитина перенесла ОРЗ з катаральними явищами, що супроводжується високим підйомом температури. Викликали дільничного лікаря, який призначив лікування. Десять днів тому після переохолодження з'явилися перераховані вище скарги. Звернулася до поліклініки №5 за місцем проживання. Було призначено лікування: фуразолідон ^_1/4 таблетки х 2 рази на добу протягом 7 днів і прозведени аналізи: загальний аналіз сечі (лейкоцити 3 - 5 у полі зору); аналіз сечі по Нечипоренко (лейкоцити - 3000). В результаті проведених заходів значного покращення в стані дитини не спостерігалося. Було видано направлення до дитячого відділення міської клінічної лікарні №3, куди дитина і надійшло 30 мая 99 року з діагнозом: інфекція сечовивідних шляхів

IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

1. Акушерський анамнез

Народилася в термін від першої вагітності, що протікала протягом усього терміну з загрозою викидня. Пологи термінові нормальні. Пологи і післяпологовий період протікали без ускладнень для матері і дитини. Дитина народилася доношеною, здоровою. Закричала відразу. Вродженої патології не має. Маса тіла при народженні 2900 г, довжина тіла - 49 см. Залишок пупкового канатика відпав на третю добу. Виписана з пологового будинку на п'яту добу. У пологовому будинку зроблено щеплення БЦЖ. Щеплена за віком.

2. РОЗВИТОК І ХАРЧУВАННЯ ДИТИНИ

До грудей прикладена на другий день. Перебувала на природному вигодовуванні до трьох місяців. Вигодовування вироблялося регулярно. З трьох місяців отримувала фруктові соки, прикорм з 6 місяців. Харчування повноцінне, регулярне, з дотриманням нічного перерви

Фізичний та психомоторний розвиток відповідає статтю і віком.

V. епідеміологічного анамнезу

Мати хворої дитини заперечує контакт з туберкульозними хворими, хворими інфекційним гепатитом.

Хворий були проведені профілактичні щеплення: БЦЖ, АКДС, проти поліомієліту.

VI. Алергологічний анамнез

Алергічні захворювання відсутні. Непереносімосмть лікарських речовин заперечує. Алергія на молоко, червоні продукти.

Алергічні захворювання у родичів не виявлені.

VII. СІМЕЙНИЙ (спадковий)

АНАМНЕЗ

Батьки дитини середнього віку. Їх культурний рівень і взаємини між собою відповідають загальноприйнятим нормам.

У сім'ї 2 дітей: окрім Тані ще одна дівчинка - 4 роки.

Здоров'я батька, матері і найближчих родичів не викликає побоювань. Психічні захворювання в сім'ї не виявлені.

VIII. ЖИТЛОВО - ПОБУТОВІ УМОВИ

Сім'я складається з 4 чоловік: батьки і двоє дітей. Мати не працює, батько - співробітник приватного підприємства. Сім'я середнього достатку. Квартира упорядкована. Режим дня дотримується. Тривалість сну і перебування на свіжому повітрі відповідають віку дитини.

IX. СТАН ПРИ ВСТУПІ

Хвора спокійна, адекватно оцінює обстановку. На момент надходження скарг на стан здоров'я не пред'являє.

X. Об'єктивний стан НА день огляду

Температура тіла 36,7 ^o С. Загальний стан хворої задовільний.

Положення в ліжку вільне, природне.

Вираз обличчя спокійний, осмислене. Очі блискучі, широко розкриті.

Фізичний розвиток відповідає статтю і віком. Зростання 74 см, вага 9.700 кг, окружність голови 46 см, окружність грудей - 45 см.

Статура правильне. Нормостенік.

Шкірні покриви і видимі слизові матового кольору, чисті, вологі. Крововиливи, висипу, рубці і пігментні плями на шкірі і слизових оболонках відсутні.

Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Тургор тканин нормальний - пружний. Ущільнень, підшкірної емфіземи, набряків немає.

Лімфатичні вузли невеликі. Пальпації доступні подніжнечелюстние, пахвові, пахові лімфатичні вузли. Вони звичайної форми і величини, безболісні, нормальної консистенції, не спаянни з навколишніми тканинами.

М'язова система.

Мускулатура розвинена добре. Атрофії або гіпертрофії м'язів при огляді не виявлено. Тонус нормальний. М'язова сила помірна, активні і пасивні рухи в суглобах кінцівок в межах норми. Хворобливість при пальпації відсутня.

КІСТКОВА СИСТЕМА.

Форма черепа обичная.Деформацій, асиметричності, хворобливості при пальпації лицьового і мозкового черепа немає. Розмір голови відповідає віку хворої дитини.

Форма грудної клітки конічна. Гаррісонова борозна, чітківідсутні. Деформацій, переломів немає.

Патологічних викривлень хребта, деформації кісток тазу немає. Рухливість хребцевих суглобів в нормі, при русі безболісні.

Деформації кінцівок ( «браслети», «нитки перлів», «барабанні пальці», про - або х - образні кінцівки, плоскостопість) відсутні.

Суглоби звичайної форми і величини. Набряклості і гіперемії немає. Хворобливості, хрускоту при пальпації, а так само при здійсненні пасивних і активних рухів, не виявлено. Обсяг рухів у нормі.

НЕРВОВА СИСТЕМА.

Свідомість ясна. Орієнтована в місці, часу і власної особистості повністю. З оточуючими товариська.

Сон нормальний. Сноговоренія і снохождения не зазначає.

Емоційно стійка.

Праксис і гнозис відповідають нормі.

Менінгіальні симптоми (менінгіальні поза, ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, симптом Брудзинського - верхній, середній і нижній) відсутні.

Стан черепних нервів

1-я пара-нюхові нерви

Гіпо- і аносмія (одне або двосторонньої) не спостерігається, здатність диференціювати запахи збережена. Нюхові галюцинації відсутні.

2-я пара -зрітельний нерв

Гострота зору, кольоровідчуття в нормі. Поля зору визначаються в повному обсязі.

3, 4, 6-а пари-окоруховий, блокової, відвідний нерви

Ширина очних щілин - нормальна. Величина зіниці близько 4 мм, правильною, круглої форми; збережена пряма реакція на світло, реакція співдружності з іншого очі. Реакція на конвергенцію і акомодацію збережена

5-а пара-трійчастий нерв

Парестезії та болю в ділянці іннервації трійчастого нерва не виявлено. Чутливість шкіри обличчя не змінена. Чутливість до тиску точок виходу гілок нерва (точки Балі) у нормі. Корнеальна і надбрівнийрефлекси збережені.

Стан жувальної мускулатури (рух нижньої щелепи, тонус, трофіка і сила жувальних м'язів) задовільний. Мандібулярний рефлекс в нормі.

7-я пара-лицевий нерв

Симетричність обличчя в спокої і при русі збережена. Лагофтальм, гиперакузия відсутні. Слезоотделітельная функція не порушена.

8-я пара-переддверно-улітковий нерв

Шум у вухах відсутня. Шепітноїмова сприймає на відстані більше 6 метрів. Слухові галюцинації не виявлено.

9-10-я пари - мовно-глотковий і блукаючий нерви

Болей в горлі, мигдаликах, вусі немає. Фонації, ковтання, слюноотделітельная функція, глотковий і піднебінний рефлекси в межах норми.

11-а пара-додатковий нерв

Піднімання надплечий, повороти голови, зближення лопаток, підйом руки вище горизонталі хвора виконує без перешкод. Атрофії і фібрилярніпосмикування в трапецієподібної і грудино-ключично-соскоподібного м'яза відсутні.

12-я пара-під'язиковий нерв

Мова чистий, вологий, рухливий; слизова оболонка не витончення, нормальної складчастості; фібрилярніпосмикування відсутні. Артикуляція мови не порушена.

рухова сфера

Атрофії, фасцікуляціі, фібрілляціонних посмикувань немає.

Тонус м'язів і рухова активність нормальні.

рефлекси

Змін рефлексів немає.

Глибокі (згинальних-ліктьовий, розгинальної-ліктьовий, променевозап'ястний, колінний, ахилові рефлекси) і шкірні (верхній, середній і нижні черевні) рефлекси в межах норми.

Патологічні рефлекси:

а) рефлекси орального автоматизму (долонно-підборіддя Марінеску-Радович, смоктальний, хоботковий, дис-Тансу-оральний рефлекси; насильницький сміх і плач);

б) кистьові рефлекси (рефлекс Жуковського, Россолімо-Вендеровіча, Бехтерева);

в) стопного згинальні (симптом Россолімо, Жуковського, Бехтерєва-Менделя) і розгинальні (симптом Бабинського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) - не спостерігаються.

чутливість

Болі, парестезії, болючість нервових стовбурів, вертебральної синдром (анталгический сколіоз, лордоз, кіфоз) не виявлені.

Симптоми натягу нервових стовбурів (симптом посадки, симптом Дежерина, Пері, Вассермана, Мацкевича, Ласега) негативні.

Поверхнева (больова, температурна, тактильна) і глибока чутливість (м'язово-суглобова і вібраційна) збережені, відповідають нормі.

Вегетативно-трофічні функції

Трофічні зміни шкірних покривів (еритеми, гпперпігментаціі, депігментації, локальний гіпертрихоз, алопеції, ламкість або потовщення нігтів, трофічні виразки, лейкоплакії, пролежні) не виявлені. Артропатий немає. Пото - і саловиділення не змінені. Дермографизм - червоний.

ОРГАНИ ДИХАННЯ.

Носове дихання вільне. Виділень з носа немає. При диханні криланоса не роздуваються.

Осиплости, захриплості, носового відтінку голосу немає. Кашель відсутній.

Тип дихання змішаний. Дихання глибоке, ритмічне. Задишки немає. ЧДД 33 в хвилину. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання.

Пальпація. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, при пальпації безболісна. Пастозность, згладжена міжреберних проміжків не виявлені.

Перкуторно - ясний легеневої звук.

Нижні межі легень:

Аускультативновислуховується везикулярнедихання; хрипів немає; шум тертя плеври не визначається, симптом оральної крепітації відсутній.

СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА.

Видимоїпульсації судин і випинань в області серця немає. Серцевий горб відсутній. Епігастральній пульсації немає.

Пальпаторно. В IV міжребер'ї на 0,5 см назовні від серединно-ключичній лінії визначається помірної сили, обмежений верхівковий поштовх. «Котяче муркотіння» не визначається.

Перкуторно. Межі відносної серцевої тупості відповідають статтю і віком.

Конфігурація серця не змінена.

Аускультативно. Тони серця гучні, ясні, чисті. Ритм серцевої діяльності нормальний. Частота серцевих скорочень 100 ударів в хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.

Внесердечние шуми - шум тертя перикарда, плевроперікардіальние ікардіопульмональние, шуми в області великих судин, не виявлені.

Пульс ритмічний, нормального наповнення і напруження, однаковий на обох руках. Частота пульсу - 100 ударів в хвилину. АТ - 85/50 мм.рт.ст.

ТРАВНА СИСТЕМА.

шлунково-кишкового тракту

Мова вологий, чистий, рожевого кольору. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, неба, зіва нормальної рожевого забарвлення, волога, чиста, без ерозій, афт, кровотеч. Запах з рота звичайний.

Тверде небо пологої форми, вкрите зміненою слизовою оболонкою.

М'яке небо симетрично, рухомий. Язичок розташований по середній лінії. Піднебінні мигдалини на рівні дужок, не спаяні з ними, компактні, помірно гіперемірованни, без гнійних пробок, нальоту і виразок. Слизова оболонка задньої стінки глотки рожева, волога. Підщелепні, верхні шийні лімфовузли не збільшені.

Огляд живота. Форма живота звичайна. Живіт симетричний, не роздутий, з втягнутим пупком. Рівномірно бере участь в акті дихання. Венозніколатералі, видима перистальтика і антиперистальтика шлунка і кишечника відсутні. Грижовоговипинань немає.

Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, розбіжності м'язів черевного преса, грижі, поверхнево розташовані пухлини не визначаються; симптоми Щоткіна - Блюмберга і Менделя негативні. Спазмів кишечника немає.

Печінка, селезінка

При пальпації нижній край печінки виступає з під краю реберної дуги на 1,5 см: край гострий, поверхня щільна, гладка, безболісна. Симптом «плаваючою крижинки» негативний.

Розміри печінки по Курлову 5см-4см-3см.

Жовчний міхур не пальпується.

Селезінка не збільшена.

Стілець зі слів мами щоденний.

Сечостатеві органи.

При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, болючості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом від'ємний з обох сторін. Нирки, сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання прискорене, хворобливе, малими порціями. Омечает гіперемія вульви.

Ендокринну i нервову системи.

Статеві органи сформовані за жіночим типом.

Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна залоза не видно і не пальпується.

Первинною патології з боку нервової системи і органів чуття не виявлено.

XI. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

На підставі скарг - на прискорене сечовипускання малими порціями, при сечовипусканні дитина плаче, запах сечі різкий, неприємний, при сечовипусканні дитина неспокійний; даних анамнезу даного захворювання - два місяці тому дитина перенесла ОРЗ з катаральними явищами, що супроводжується високим підйомом температури. Викликали дільничного лікаря, який призначив лікування. Десять днів тому після переохолодження з'явилися перераховані вище скарги. Звернулася до поліклініки №5 за місцем проживання. Було призначено лікування: фуразолідон ^_1/4 таблетки х 2 рази на добу протягом 7 днів і прозведени аналізи: загальний аналіз сечі (лейкоцити 3 - 5 у полі зору); аналіз сечі по Нечипоренко (лейкоцити - 3000). В результаті проведених заходів значного покращення в стані дитини не спостерігалося. Було видано направлення до дитячого відділення міської клінічної лікарні №3, куди дитина і надійшло 30 мая 99 року з діагнозом: інфекція сечовивідних шляхів; даних об'єктивного стану на день огляду - при обстеженні сечовидільної системи - сечовипускання прискорене, хворобливе, малими порціями. Омечает гіперемія вульви; - можна поставити попередній діагноз:

інфекція сечовивідних шляхів. Вульвит.

XIII. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Аналіз сечі по Нечипоренко, Зимницьким

4. Лейкоцітограмма сечі

5. Посів сечі на флору і визначення чутливості до антибіотиків

6. «трехстаканная» проба

7. біохімічний аналіз крові (визначення рівня загального білка, білкових фракцій, електролітів, сечовини, креатиніну, СРБ)

8. кліренс креатиніну, вміст бета-2-мікроглобуліну

9. УЗД нирок і сечового міхура

10. Консультація гінеколога

11. Мазок на gn

12. Визначення глюкози крові

13. Триразовий зішкріб на ентеробіоз

14. Кал на яйця глистів

XIV. РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ

Загальний аналіз крові 6.05.99 р

Загальний аналіз сечі 6.05.99 р

· Колір світло жовтий

· Реакція кисла

· Питома вага 1020прозорість

· Прозорість повна

· Білок немає

· Цукор немає

Мікроскопія осаду.

1. Епітеліальні клітини

-плоскі 0-1-2

2. Лейкоцити 5-6-7

3. Еритроцити незмінені од

Аналіз сечі по Нечипоренко 7.05.99 р

Лейкоцити - 4000

Еритроцити - 0

Циліндри - про

МОР 6.05.99 р негативна

Кал на яйця глистів 6.05.99 р

яйця глистів не виявлені

Глюкоза крові 6.05.99 р 5,0 ммоль / л

Сечовина крові 6.05.99 р 6,64 мммоль / л

Дослідження калу на патогенні бактерії 5.05.99 р

Патогенні ентеробактерії не виділені.

УЗД нирок 6.05.99 р

ВИСНОВОК: ЕХО-ознаки структурних змін нирок не виявляється.

Зішкріб на ентеробіоз №1 5.05.99 р abs

Зішкріб на ентеробіоз №2 7.05.99 р abs

Зішкріб на ентеробіоз №3 9.05.99 р abs

XVI. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

З огляду на дані попереднього діагнозу; дані проведеного лабораторно - інструментального дослідження (збільшення лейкоцитів у загальному аналізі сечі і при якісному визначенні складу сечі по Нечипоренко, так само за результатами УЗД нирок (ЕХО-ознаки структурних змін нирок не виявляється) можна виключити лейкоцитурією, внаслідок захворювання нирок) можна виставити остаточний діагноз :

Інфекція сечовивідних шляхів. Вульвит.

XVII. ЛІКУВАННЯ

- АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ

Антибіотики - Benzylpenicillini-natrii по 350 ОД х 3 рази.

Похідні 8-оксихіноліну - нитроксолин 1/3 таблетки х 3 рази в день

- знеболюючі та протизапальні терапія:

Sol. Analgini 50% - 0,5

ý в / м при підвищенні температури вище 38,5 ⁰

Sol. Dimedroli 1% - 0,5

Анальгін має виражену аналгетичну і жарознижуючим ефектом. Знеболювальну дію обумовлюється пригніченням біосинтезу медіаторів болю. Димедрол, будучи блокатором гістамінових рецепторів, має активністю, надає местноанатсезірующее, спазмолітичну і помірну гангліоблокуючу дію.

- ВАННОЧКИ теплі з ромашкою (календулою)

- АНТИГІСТАМІННІ ПРЕПАРАТИ

Супрастин ¼ таблетки 2 рази на день

- ІНГІБІТОРИ фібринолізу

Кислота амінокапронова 5% 1 ч ложка х рази на день

- Противірусні препарати

Інтерферон по 5 кап у ніс через 3 години

ЩОДЕННИК

ПЕРВИННИЙ ОГЛЯД ЗАВ. ВІДДІЛЕННЯМ.

Скарги при надходженні на прискорене хворобливе малими порціями сечовипускання, неприємний запах сечі.

Хворіє протягом 2-х місяців, коли після перенесеного ГРЗ з катаральними явищами, звернулася до лікаря який призначив фуразолідон ¼ таблетки 3 рази на день протягом 7 днів, пити ромашку.

Правильної статури, задовільного харчування. Зів спокійний. Шкіра чиста. Дихання в легенях чисте, хрипів немає.

Серцеві тони ясні, ритмічні.

Мова вологий чистий. Живіт м'який, при пальпації безболісний.

Сечовипускання прискорене, хворобливе, малими порціями. Вульва гіперемована.

Стілець в нормі.

ДІАГНОЗ: інфекція сечовивідних шляхів. Вульвит.

X.ЕПІКРІЗ

Хвора, Терьохіна Тетяна Юріївна, у віці 1 року і 4-х місяців, що проживає за адресою: м Краснодар, вул. Морська д. 4, кв. 58, надійшла в дитяче відділення МКЛ №3 в 30.5.99 р, 15 ²⁰ годину

з діагнозом: інфекція сечовивідних шляхів. При надходженні пред'являла скарги на часте, малими порціями, хворобливе сечовипускання. Проведено обстеження:

Þ Загальний аналіз сечі 2.11.98 р дещо збільшені лейкоцити

Þ Аналіз сечі по Нечипоренко 7.05.99 р збільшення лейкоцитів

Þ УЗД нирок 6.05.99 р

ВИСНОВОК: ЕХО-ознаки структурних змін;

Виставлено діагноз - інфекції сечовивідних шляхів. Вульвит. Призначено лікування: антибактеріальна терапія, знеболююча і протизапальні терапія, теплі ванночки з ромашкою (календулою), антигістамінні препарати, інгібітори фібринолізу, противірусні препарати. В результаті проведеного лікування стан дитини значно покращився - сечовипускання стало вільним, безболісним, з частотою властивою для даного віку, але дитина поки що погано набирає у вазі.

Спостереження за хворою припинено в зв'язку з закінченням курації.

рекомендації:

-Продовження відповідного медикаментозного лікування

-уникати переохолоджень

-Оберегать дитини від різних захворювань

-Добре каллорійно харчуватися відповідно до віку

-Дотримання правил гігієни

XXII. Список використаних

ЛІТЕРАТУРИ

1. Ісаєва Л.А.

ДИТЯЧІ ХВОРОБИ

М. Медицина 1994

2. Шабалов Н.П.

ДИТЯЧІ ХВОРОБИ

М. Медицина 1997

3. проф. Бжасо К.І., зав. каф. дитячих хвороб Соболєва Н.Г.

матеріали лекцій

4. Мазурін А.В.

ПРОПЕДЕВТИКА ДИТЯЧИХ ХВОРОБ

М. Медицина 1991

5. Довідник Відаля

АТЗТ М. АстраФармСервіс 1998