Історія хвороби - шкірні хвороби (дифузний нейродерміт)

санкт-петербурзька

державна

медична академія

клініка дерматології

Керівник групи

Лалаева А.М.

Історія хвороби

Хворий: x

Діагноз: Дифузний нейродерміт.

Куратор Матвєєва О. С.

Ст. IV курсу 446 гр.

лік. факультету.

день курації

"3" 02 199 7 р

I. паспортна частина

Прізвище x

ім'я x

По батькові x

Возраст22 року

Профессіяпереплётчік (КБСМ).

Будинок. адресСПб., вул. Ольги Форш

Дата поступленія27.01.1997 р

Діагноз ______________ дифузний нейродерміт.

II. скарги

На момент надходження: висипання в області голови,

обличчя і шиї, ліктьовий області,

передпліччя і кисті, підколінної

області, що супроводжуються

сильним сверблячкою.

III. anamnesismorbi

Вперше був поставлений діагноз ексудативного діатезу

в 6 років, коли з'явилися висипання в області голови,

обличчя і шиї, ліктьовий області, пензлі сопровождвющіеся

сильним сверблячкою. Захворювання супроводжувалося загострений-нями в осінньо - зимовий період.

У 14 років вперше був поставлений діагноз дифузного

нейродерміту. Були призначені мазі: "Преднізолоновая"

і "Спермацетовая", після застосування яких з'являлося

тимчасове поліпшення, а потім знову виникали рецидиви.

Початок цього рецидиву 5 січня, коли з'явилися

висипання в області голови, обличчя та шиї, ліктьовий

області, передпліччя і кисті, підколінної області, опору-тися сильним сверблячкою.

У порівнянні з попередніми рецидивами, стан

різко погіршився, у зв'язку з чим звернувся до КВД № 122,

де були проведені: УФО, лазеротерапія, голкотерапія. Настав короткочасне поліпшення. Після чого знову настало загострення, яке пов'язує з переохлаж-ням після прийому алкоголю, в зв'язку з чим звернувся

в лікарню ім. Петра Великого в клініки дерматології, де був поміщений на денний стаціонар.

Має лікарняний лист з 27 січня.

IV. anamnesis vitae

У дитинстві розвивався відповідно до віку. У 10 років переніс краснуху.

У батька бронхіальна астма. Інші захворювання в сім'ї заперечує.

Сімейний стан: неодружений.

Умови праці та побуту нормальні.

Психо-емоційних навантажень не відчуває.

Професійні шкідливості: паперова пил,

забруднення.

Шкідливі звички: палить з 14 років, зловживає

алкоголем. Вживання наркотиків заперечує.

Алергологічний анамнез: алергічні виси-панія по-типу кропив'янки на вживання шоколаду,

цитрусових, пилок мати-й-мачухи і бузку.

Гемотрансфузійних анамнез: гемотрансфузії,

ін'єкції (до надходження в стаціонар) за останні 6 місяців не проводилися. Контакт з інфекційними хворими заперечує.

Епід. анамнез: хвороба Боткіна, туберкульоз, малярію, ти фи, дифтерію, холеру, венеричні захворювання заперечує.

V. status praesens objectivus

1. Загальний огляд шкіри.

Шкірні покриви: тілесного кольору, тургор збережений, шкіра

суха і ущільнена, характер дермографізм білий,

стійкий; гіперпігментація; підкреслений шкірний

малюнок, наявність ізольованих папул. на поверх-

ності уражених ділянок тонкі висівкоподібний

лусочки і місцями - екскоріаціі з серозними і

гемморагіческімі корочками. В області складок на

тлі вираженої ліхенізаціі є лінійні

тріщини.

Волосяний покрив: рівномірний, симетричний,

відповідає підлозі.

Нігті: овальної форми, сухі.

Видимі слизові оболонки: чисті, вологі, рожеві.

Підшкірна клітковина: виражена помірно, розподілена

рівномірно. Товщина складки на рівні пупка - 1 см.

Лімфатична система: підщелепні і шийні вузли

розміром 0.5 х 0.5 см, безболісні;

надключичні, підключичні, пахвові,

пахові вузли не пальпуються, безболісні.

М'язово-суглобова система: деформацій скелета немає,

м'язова система розвинена добре;

сила м'язів збережена в повному обсязі.

2. Серцево - судинна система.

Огляд: грудна клітка в області серця без змін.

Пальпація: верхній поштовх не пальпується;

пульс - 80 ударів в хвилину; ритмічний,

задовільного наповнення; НЕ

напружений; симетричний на обох руках;

АТ - 110/70 мм рт. ст.

перкусія:

Судинний пучок у II м / р. не виходить за краї грудини.

Аускультація: тони серця ясні, співвідношення тонів

на верхівці і на підставі не змінено.

3. Дихальна система.

Огляд: частота дихання - 18 в хвилину; дихання середньої

глибини, ритмічне. Тип дихання - черевний,

грудна клітка конусоподібної форми.

Обидві половини активно беруть участь в акті дихання.

Пальпація: грудна клітка безболісна, еластична,

голосове тремтіння добре проводитися і однаково

в симетричних ділянках грудної клітини.

Топографічна перкусія легень:

Нижні межі легень:

Висота стояння верхівок:

Рухливість легеневих країв: за l.axillaris ant.

праворуч - 5 см, ліворуч - 5 см.

При порівняльній перкусії - коробковий звук.

Аускультація: дихання везикулярне.

4. Травна система.

Порожнина рота: слизові чисті, рожеві, порожнину рота са-лося. Мигдалини видалені.

Поверхнева пальпація: при поверхневій пальпації

живіт м'який, безболісний.

Глибока пальпація: сигмовидна кишка в лівій під-

вздошной області пальпируется, діаметром 1 см, поверх-

ність гладка, еластична, не бурчить; сліпа кишка в правої клубової області не пальпується; висхідна кишка

непальпується; поперечно-ободова кишка пальпують-ся, діаметром 1.5 см, поверхня гладка, еластична, не бурчить; спадна кишка не пальпується.

Печінка: при пальпації не виходить за край реберної дуги,

розміри печінки по Курлову 9 х 7 х 6 см.

Селезінка: не пальпується; при перкусії верхній полюс-IX ребро, нижній полюс-XII ребро по l. axillarisant.

5. Сечостатева система.

Огляд поперекової області: поперекова область сім-метричну, без видимих ​​деформацій.

Нирки не пальпуються.

Огляд зовнішніх статевих органів: при огляді дефор мацій і яких-небудь змін не виявлено. За розвитком відповідають віку.

Пальпація зовнішніх статевих органів: грубих зраді-ний не виявлено.

6. Нервова ситема.

Підвищена возбудімость.Память збережена. Сон хороший. Сухожильні рефлекси збережені. Зіничний рефлекс сохранен.Патологіческіх рефлексів немає.

7. Органи почуттів.

Зір: міопія visus OS = -5,0; visus OD = -7,0.

Слух, нюх, дотик в повному обсязі.

8. Дерматологічний статус.

Процес локалізується в області голови, обличчя та шиї, ліктьовий області, передпліччя і кисті, підколінної області.

Первинні елементи: плоскі і дрібні вузлики зі схильністю до угруповання.

Вторинні елементи: ліхінефікати, екскоріації.

VI. остаточний діагноз і

його обгрунтування

На підставі скарг хворого, даних анамнезу і даних об'єктивного огляду (1. первинні елементи - дрібні папуллёзние елементи зі схильністю до группи-ровке; 2. вторинні елементи - ліхеніфікати; 3. типова локалізація процесу в області голови, обличчя та шиї, лок Тева області, передпліччя і кисті, підколінної області;

4. стійкий білий дермографізм; 5. передує забо-Леваном - ексудативний діатез; 6. сильний свербіж; 7. реці-діви захворювання в осінньо - зимовий період і ремісії в

літній період; ) Був поставлений діагноз дифузного нейродерміту.

VII. диференційний діагноз

VIII. етіологія і патогенез основного

захворювання.

Важливу роль у розвитку нейродерміту грають нару-шення функціонального стану різних відділів

нервової системи. Про це свідчать, зокрема,

стійкий білий дермографізм, виражений піломоторний рефлекс, зниження проникності судин шкіри, наруше-

ня терморегуляціонних рефлексів і вироблення умовних

рефлексів, ефективність гіпнотерапії.

Причинами даного захворювання можуть бути врождён-

ні аномалії: порушення освіти різних фермен-

тов; порушення утворення білків (агістідінізація

призводить до загальної сенсибілізації); ектодермальна ангідротіческая дисплазія; фенілкетонурія; агаммаглобу-

Лінем, пов'язана з підлогою і т.д .; порушення цукрового обміну - зниження толерантності до глюкози; аномалія

еозинофільних клітин; гіпертіреодізм; дисфункції кле-

точного і гуморального імунітету (зменшення цирку-

лірующіх Т-лімфоцитів, зниження рівня IgA і IgM при

збільшенні IgG і IgE). Ця диспропорція обумовлений-кість постоянноеподдержаніе на шкірі інфекційного про-

процесу і алергічного стану шкіри; вазомоторні рас-

стройства (підвищення парасимпатичного тонусу); неадекватну чутливість судинної стінки до ацетил

холіну і катехоламінів; нечутливість до гістаміну,

брадикініну, серотоніну (вазодилататорам).

IX. лікування

1. Дієта з пониженням білків, до яких підвищена

чутливість і включення їх в раціон кисло

молочних продуктів.

2. Вітамінотерапія (вітаміни і його похідні,

, A і E).

3. Рекомендуються десенсибілізуючі препарати

(Препарати кальцію).

X. список використаної

літератури

1. С. Т. Павлов "Шкірні та венеричні хвороби"

Москва - "Медицина" - 1985 р

2. В. В. Владимиров "Шкірні та венеричні хвороби"

Москва - Медицина - 1980 р

3. Л. Д. Тищенко "Практикум по дерматовенерології"

Москва - Університет дружби народів - 1990 р