Історія хвороби - Непролиферативная фіброзно-кістозна мастопатія

Курського державного МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОНКОЛОГІЇ

З КУРСОМ ПРОМЕНЕВОЇ ДІАГНОСТИКИ

І ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ

Зав.кафедри: проф. д.м.н. Сичов М.Д.

ВИКЛАДАЧ: доц. Сергєєв В.А.

Куратор: студентка 4 групи V курсу лікувального факультету

Чухраева Олена Олександрівна

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

СКАРГИ

На момент надходження хвора пред'являла скарги на

· Пухлиноподібне утворення правої грудей

· Болі в грудях в передменструальний період

· Почуття набряклості грудей до вечора

Скарг на інші системи органів не пред'являє.

ANAMNESIS MORBI

Вважає себе хворою близько 2-х років, коли вперше виявила при самообстеженні молочної залози (після медичної програми по TV), до лікаря не зверталася до грудня минулого року, коли відзначила зростання прощупується освіти. Звернулася в ЦПС до мамолога, який рекомендував пройти діагностичний курс. За направленням лікаря поліклініки в січні в КООД була зроблена біопсія і поставлений діагноз: фіброзно-кістозна мастопатія. 12.04.99 поступила в КООД для подальшого обстеження і уточнення тактики лікування.

ANAMNESIS VITAE

Народилася в г.Курска. Росла і розвивалася нормально. У школу пішла з 7 років, навчання давалося легко. Матеріально забезпечена. Харчується регулярно, будинки. З перенесених захворювань зазначає ГРЗ, ангіну, пневмонію, грип. Сімейний анамнез: туберкульоз, венеричні, шкірні захворювання, психічні розлади, алкоголізм у себе і близьких родичів заперечує. Хворобою Боткіна не боліла. Генетичний анамнез: бабуся померла від саркоми, сестра матері - від раку молочної залози. Травм і оперативних втручань не було. Не курить, алкоголь вживає помірно.

Гормони не лікувалася.

Алергологічний анамнез без особливостей. Зазначає алергічну реакцію на лікарський препарат - кламін.

Гемотрансфузій не було.

ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД.

Загальний стан задовільний. Зовнішній вигляд відповідає віку. Свідомість ясна. Положення тіла - активне. Статура нормостеническое. Температура тіла 36.6С (зі слів хворої). Вираз обличчя спокійний.

Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі, сухі, без вогнищ депігментації. Судинних змін не виявлено, видимих ​​пухлин не виявлено. Нігті нормальної конфігурації, не ламкі. Волосся не ламкі. Підшкірна клітковина розвинена нормально, поширена рівномірно. Набряків немає. Підшкірної емфіземи немає.

Підщелепні, шийні, потиличні, підключичні, кубітальние, пахові, підколінні лімфатичні вузли не збільшені, безболісні при пальпації. Шкіра над ними нормальної температури і забарвлення.

Мускулатура розвинена нормально, симетрично по обидва боки, тонус нормальний, м'язи безболісні при пальпації. Судом і м'язового тремтіння немає. М'язова сила однакова з обох сторін, нормальна.

Кістки не деформовані, безболісні при пальпації і постукуванні. Симптом "барабанних пальців" відсутня. Суглоби нормальної конфігурації, припухлості немає. Хворобливості при згинанні в суглобах кінцівок, поворотах і згинанні тулуба немає. Рухи у всіх суглобах в повному обсязі. Хребет не має патологічних вигинів. Хворобливість остистих відростків і паравертебральних зон відсутній. Рухливість в нормі, хода природна. Череп нормальної форми і розмірів.

Очі без патологічного блиску, склери білі, рогівки нормальні, очні синдроми відсутні.

Ніс правильної форми, крила носа в акті дихання участі не беруть. Герпетичних висипань немає.

Губи нормальної забарвлення, без герпетичних висипань, рубців, тріщин.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ.

Дихання через ніс вільне, виділень з носа і носових кровотеч немає. Гортань недеформирована, припухлості в області гортані немає.

Форма грудної клітки нормостеніческая. Над-і підключичні ямки виражені помірно. Міжреберні проміжки помірні, епігастральній кут прямий, лопатки і ключиці виступають помірно. Грудна клітка симетрична.

Дихання змішане. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання. Дихання поверхневе, ритмічне. ЧДД - 18 в хвилину. Ознак задишки не виявлено.

При пальпації грудної клітини виявлено помірна резистентність. Міжреберні проміжки помірно ригідні. Голосове тремтіння на симетричних ділянках не ослаблений, однакове.

При порівняльній перкусії на симетричних ділянках грудної клітки звук ясний, легеневий.

межі легень

Висота стояння верхівок легких

Ширина полів Креніга справа і зліва по 6 см

Рухливість нижнього краю легень

Над симетричними ділянками легких подих везикулярне.

Бронхофонія над симетричними ділянками легень не ослаблена. Шум тертя плеври відсутня.

СИСТЕМА органів кровообігу

При огляді області серця випинання області серця, видимої пульсації не виявлено.

Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї зліва на 1 см досередини від лівої среднеключичной лінії, сила помірна, резистентний.

Серцевий поштовх і епігастральній пульсація відзначаються.

Тремтіння в області серця не виявлено, зон гиперстезии і хворобливості при пальпації не виявлено.

Межі відносної тупості серця, виявлені перкуторно

Межі абсолютної серцевої тупості, виявлені перкуторно.

Ширина судинного пучка - 5,5 см

Конфігурація серця - нормальна

Тони серця ритмічні. ЧСС - 76 уд.в хвилину. Додаткових тонів, органічних і функціональних шумів не вислуховується. При огляді артерій пульсації їх не виявлено. Пальпаторно стінки артерій еластичні, гладкі. При аускультації побічні шуми не вислуховуються. Артеріальний пульс на променевих артеріях синхронний, ритм правильний, наповнення помірковане, напруга підвищено. Пульс на артеріях стоп синхронний з таким на променевих артеріях. АТ на плечових артеріях - 120/80 мм.рт.ст. При огляді та пальпації яремних вен їх розширення і набухання не виявлено, видимої пульсації немає. Судинні симптоми не спостерігаються.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

При поверхневій пальпації: живіт м'який, безболісний. Біла лінія живота без змін. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом Менделя негативний. Хворобливості в точці Мак-Бурнея немає. При визначенні методом флуктуації та перкусії вільної рідини не виявлено.

При глибокої методичної пальпації по методу Образцова-Стражеско сигмовидна кишка прощупується у вигляді циліндра шириною 3 см, не бурчить, розташовується в лівій клубової області на межі середньої і зовнішньої третини linea umbilicoileaca. Сліпа кишка визначається на межі середньої і зовнішньої третини linea umbilicoiliaca справа у вигляді помірно напруженого, злегка розширюється донизу циліндра з заокругленим дном діаметром 3-4 см, бурчало при натисканні.

Клубова кишка визначається у вигляді щільного бурчало циліндра діаметром 1 см.

Висхідна і спадна частини ободової кишки пальпації не доступні із-зі надлишково розвиненого підшкірно-жирового шару; спроби пальпаціїбезболісні.

Поперечно-ободова кишка 2-2,5 см, не бурчить, безболісна.

Нижня межа шлунка не прощупується, шуму плескоту немає. Сторож у вигляді тяжа, слабо бурчало при перекочування.

При перкусії межі печінки по Курлову:

Верхня межа абсолютної тупості печінки по правій среднеключичной лінії на рівні нижнього краю V ребра;

Нижня межа абсолютної тупості печінки по правій среднеключичной лінії на рівні краю реберної дуги, по передній серединній лінії - 2 см.

При пальпації нижній край печінки м'який, гострий, рівний, безболісний.

Розмір печінки по Курлову по среднеключичной лінії - 9 см, серединній лінії - 8 см, по краю реберної дуги зліва - 7 см.

Жовчний міхур не пальпується.

Симптоми Мюссе, Ражбе, Ортнера, Калька, Кера негативні.

Селезінка не пальпується. Розміри по Курлову 0-4-6 см.

Моделі людини анатомічні

Почервоніння, припухлості, набряклості в поперекової області не спостерігається. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Нирки не пальпуються.

ЕНДОКРИННА СИСТЕМА

Гіпоталамо-гіпофізарна система

Статура правильне, пропорційне, за жіночим типом. Вгодованість хворого нормальна. Збільшення розмірів кінцівок, носа, мови, щелеп, вушних раковин немає. Обличчя округле, нормальне.

Щитовидна залоза

Щитовидна залоза не пальпується. Безболісна при пальпації. Тремор кінцівок відсутня. Очні синдроми відсутні.

Підшлункова залоза

Зона проекції підшлункової залози безболісна при пальпації.

паращитовидні залози

Судомний синдром відсутній. Парестезій немає. Симптоми Хвостека і Труссо негативні.

наднирники

Підшкірна жирова клітковина розвинена нормально, рівномірно. АТ = 120/90.

статеві залози

Вторинні статеві ознаки розвинені нормально ..

НЕРВОВА СИСТЕМА І ОРГАНИ ПОЧУТТІВ

Свідомість ясна, орієнтація в просторі, часу, ситуації не порушена. Інтелект відповідає рівню розвитку, не ослаблений. Ділянок гіпо-, гіпер- і парестезій немає. У позі Ромберга стійкий. Рефлекси живі. Патологічних рефлексів немає.

Зір, слух, смак, дотик в нормі.

STATUS LOCALIS

Форма грудної клітки нормостеніческая. Над-і підключичні ямки виражені помірно. Міжреберні проміжки помірні, епігастральній кут прямий, лопатки і ключиці виступають помірно. Грудна клітка симетрична.

Дихання змішане.Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання. Дихання поверхневе, ритмічне. ЧДД - 18 в хвилину. Ознак задишки не виявлено.

При пальпації грудної клітини виявлено помірна резистентність. Міжреберні проміжки помірно ригідні. Голосове тремтіння на симетричних ділянках не ослаблений, однакове.

На правій груді в області верхніх квадрантів є післяопераційний шов, на який накладено пов'язку.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:

мастопатія

Диференціальний діагноз:

Ліпоми молочної залози зустрічаються рідко, мають нечіткі, розпливчасті контури, м'які па дотик, без ущільнень в центрі, що характерно для невеликих ракових пухлин типу скірр і ліпосарком.

Ліпогранулеми молочної залози теж спостерігаються рідко. Виникають внаслідок травм або обмежених запальних процесів, а також після проводилися раніше за будь-якого приводу ін'єкцій у молочну залозу (антибіотики, новокаїн). Ліпогранулеми не мають чітких меж, позитивний симптом втягнення шкіри над ними може симулювати ранні стадія скірр. Диференціальний діагноз дозволяє уточнити дані цитологічного або гістологічного дослідження.

Галактоцеле нагадує великі кісти, розвивається в період лактації і може довго існувати після її закінчення. Анамнез допомагає диференціальної діагностика; остаточне уточнення діагнозу грунтується на даних пункції, цитологічного або гістологічного дослідження (біопсія).

Ангіоми молочної залози зустрічаються рідко, не мають чітких меж, зменшуються при здавленні. При поверхневому розташуванні бувають типовою блакитним забарвлення або типового багряного кольору.

Значні труднощі в діагностиці виникають при туберкульозі і актиномикозе молочних залоз. Алергія допомагають поставити діагноз. Дослідження виділень з нориць або вмісту, отриманого при пункції, може виявити мікобактерії туберкульозу або друзи актиномікоз. Туберкульоз молочної залози в запущених стадіях з утворенням холодних гнійників і типовими норицями при сучасній організації фтизіатричної служби становить виняткову рідкість. Початкові форми туберкульозу молочної залози і специфічного пахвовій лімфаденіту можуть бути діагностовані при цитологічному дослідженні або три біопсії з гістологічним дослідженням.

Сифіліс молочної залози зустрічається рідко. Анамнез і серологічні дослідження крові в підозрілих випадках допомагають направити думку лікаря по правильному шляху.

Саркома молочної залози зустрічається рідко, складаючи 1-3% до загальної кількості пухлин молочної залози. Відрізняється дуже швидким зростанням, великими розмірами, крупнобугрістой поверхнею, нерівномірної щільністю, витончення, як би розтягнутою над пухлиною шкірою, розширенням підшкірних вен молочної залози, легкої гіперемією шкіри, відсутністю збільшених пахових лімфатичних вузлів при великих розмірах пухлини.

Рак молочної залози може мати подібну картину, і остаточний діагноз повинен базуватися на даних гістологічного дослідження.

.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

1. Загальний аналіз крові.

2. Аналіз крові на цукор

3. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатинін, сечовина, АСТ, АЛТ, білірубін)

4. Аналіз крові на ВІЛ, RW

5. Загальний аналіз сечі

6. Оглядова рентгенографія грудної клітини

7. Мамографія

8. Термография

9. Радіоізотопне дослідження

10. Пункційна біопсія

11. ЕКГ

РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ

1. Загальний аналіз крові

2. Біохімічний аналіз крові

3. Аналіз крові на цукор

глюкоза - 4,8

4. Загальний аналіз сечі

5. Аналіз крові на

- ВІЛ - негативний

- RW - негативний

6. ЕКГ

Ритм синусовий правильний, синусова тахікардія. ЕОС не усунутий. Зміни в межах вікової норми.

7. Біопсія

Макроскоіческі: ділянку тканини молочної залози розміром 6х4 см, мармурового малюнка, жовто-білого кольору, еластичної консистенції, з наявністю дрібних порожнин.

Мікроскопічно: непролиферативная фіброзно-кістозна мастопатія.

Хвора Єфименко Н.Х, 34 років, надійшла 12.04.1999 в торакальне відділення КООД для планового лікування з приводу фіброзно-кістозної мастопатії правої молочної залози. Хвора була обстежена, діагноз підтверджений. Рекомендовано оперативне втручання: секторальна резекція правої молочної залози. Протипоказань до операції немає. Згода хворого на операцію отримано.

ОПЕРАЦІЯ

Операція №110: секторальна резекція правої молочної залози з cito! -Біопсіей.

Під місцевою анестезією Sol / Novocaini 0,25% - 100,0 проведена секторальна резекція правої молочної залози на кордоні верхніх квадрантів. Висновок сito! -Гістологічного дослідження: фіброзно-кістозна мастопатія. Гемостаз. Рана промита перекисом водню, пошарово ушита наглухо. Накласти асептичну пов'язку.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

Непролиферативная фіброзно-кістозна мастопатія.

Діагноз поставлений на підставі:

· Скарг хворий на пухлиноподібне утворення правої грудей,

· Об'єктивних даних, отриманих під час вступу: пальпируемое пухлиноподібне утворення правої молочної залози.

· Об'єктивних даних отриманих в ході оперативного втручання, в тому числі і гістологічне дослідження (макроскопічно: ділянка тканини молочної залози розміром 6х4 см, мармурового малюнка, жовто-білого кольору, еластичної консистенції, з наявністю дрібних порожнин. Мікроскопічно: непролиферативная фіброзно-кістозна мастопатія) .

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

1. Дієта №15

2. Ампіцилін по 1 000 000 ОД 4 рази на день

3. Глюкоза внутрішньовенно крапельно (400 мл 1 раз на день)

4. Анальгін 50% 2 мл внутрішньом'язово при болях

ЩОДЕННИК Курація ХВОРОГО

26.04.1999

Скарг на помірні болі в області післяопераційної рани, слабкість, млявість. Апетит хороший. Стілець і діурез зі слів хворої в нормі.

Загальний стан задовільний. Положення тіла активне. Шкіра і видимі слизові звичайного пофарбування. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, звучні. Пульс 76 уд / хв, АТ 120/80. Мова сухий, у кореня обкладений білим нальотом. Живіт не роздутий, при пальпації - безболісно.

Перев'язка. Асептична пов'язка на рану.

27.04.1999

Скарг на незначні болі в області післяопераційної рани, слабкість, млявість. Апетит хороший. Стілець і діурез зі слів хворої в нормі.

Загальний стан задовільний. Положення тіла активне. Шкіра і видимі слизові звичайного пофарбування. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, звучні. Пульс 80 уд / хв, АТ 120/70. Мова сухий, у кореня обкладений білим нальотом. Живіт не роздутий, при пальпації - безболісно.

Перев'язка. Асептична пов'язка на рану.

ВИПИСАНИЙ ЕПІКРИЗ

Хвора Єфименко Н.Х, 34 років, надійшла 12.04.1999 в торакальне відділення КООД для планового лікування з діагнозом фіброзно-кістозної мастопатії правої молочної залози. Хвора була обстежена, діагноз підтверджений. Рекомендовано оперативне втручання: секторальна резекція правої молочної залози. При відсутності протипоказань до операції та злагоді хворий на операцію 14.04.1999 хворий під місцевою анестезією Sol. Novocaini 0,25% - 100,0 була проведена операція: секторальна резекція правої молочної залози на кордоні верхніх квадрантів з cito! -Біопсіей. Висновок сito! -Гістологічного дослідження: фіброзно-кістозна мастопатія. Рана промита перекисом водню, пошарово ушита наглухо. Накласти асептичну пов'язку.

Післяопераційний період протікав без ускладнень. Хвора отримувала лікування антибіотиками для запобігання інфекційних ускладнень і анальгетиками. У задовільному стані 28.04.1999 виписана додому під нагляд онколога.

Рекомендації.

1. Щадний режим

2. Спостереження онколога.

прогноз

· Для одужання - сприятливий

· Для відновлення працездатності - сприятливий

· Для подальшої життєдіяльності - сприятливий