скарги

1. На момент надходження

Хвора скаржиться на головні болі в лобово-скроневій частці, на запаморочення, слабкість, зниження працездатності, нездужання, підвищення артеріального тиску.

2. На момент курації

На запаморочення, слабкість, зниження апетиту, зниження працездатності.

Anamnes morbi

Зі слів родичів хворої себе вважає з 69 років (1990 року), коли вперше при фізичному навантаженні і в стані спокою відчула сильне запаморочення, шум у голові, періодично підвищувався артеріальний тиск. Хвора від амбулаторного та стаціонарного обстеження відмовлялася і протягом наступних 10 років до 2000 року поліпшення стану не спостерігалося. Однак 1 квітня 2000 під час звичної фізичної роботи хвора відчула сильний головний біль в лобно-скроневій частці, запаморочення і відзначала мимовільне сечовипускання. За словами дочки хвора перестала розуміти мову, підвищився АТ до 160/100 мм. рт. ст. і були відсутні руху в лівій половині тіла. Були змушені викликати швидку медичну допомогу і після огляду хвора була доставлена ​​в ЛШМД та госпіталізована в неврологічне відділення з діагнозом: Гостре порушення мозкового кровообігу. Гіпертонічна хвороба III ступеня. Субарахноїдальний крововилив.

Anamnes vitae

Зі слів родичів хвора народилася в селі Монастирське. Народилася в термін, третьою дитиною в домашніх умовах. Годувати груддю матері. Умови розвитку в життя задовільні. Росла і розвивалася не відстаючи від однолітків. Вчитися почала з семи років. Закінчила сім класів, вступила до медичного училища м Саранська. Отримувала среднеспециальное освіту. Почала працювати в 20 років за спеціальністю фельдшер. В даний час не працює. Побутові умови задовільні. Спільно проживають осіб - двоє. Загальний бюджет не задовільний. Харчування знижено, нерегулярне, неповноцінне. Вживання тютюну, алкоголю, наркотиків не відзначалося. Заміж вийшла в 23 років. Кількість вагітностей - 7, з них 4 пологів, 3 викидня. З перенесених захворювань відзначають пневмонію, хронічний бронхіт, віспу, черепно-мозкову травму. За словами родичів на туберкульоз, хворобу Боткіна і венеричними захворюваннями не хворіла. Контактів з інфекційними хворими не спостерігалося. Спадкових захворювань не відзначалося. Алергологічний анамнез не обтяжений. Переливання крові, її компонентів і кровозамінників не проводилося. Правила особистої гігієни дотримується.

Status praesens

Загальний стан хворої тяжкий. Свідомість ясна, на запитання відповідає правильно. Положення пасивне, в ліжку обличчям догори Настрій пригнічений. Статура правильне. Зростання - 150 см. Маса тіла - 45 кг. Тип конституції - астенічний: відносна перевага поздовжніх розмірів тіла

Стан харчування хворого порушено. Відзначається схильність до кахексії. Постава сутула, тимчасово не ходить.

Шкірні покриви блідого кольору, чисті пігментовані нормальної вологості й еластичності. Висипань і рубців немає.

Варикозне розширення вен, пролежні і опухали не відзначається Оволосение за жіночим типом.

Підшкірно-жировий шар виражений слабо, набряків немає.

Потиличні, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові і пахові лімфатичні вузли не пальпуються. Особа байдуже, вушні раковини чисті. Кістки без деформацій і викривлень. Хворобливості при пальпації і поколачивания хребта, ребер не відзначається. Рухливість хребта в нормі.

Суглоби нормальної форми, без деформацій і припухлості, болючість при пальпації відсутня, руху в суглобах активні і вільні. М'язовий шар розвинений помірно, непропорційно, відзначається регідностьпотиличних м'язів I-II ступеня.

Органи дихання

За формою грудна клітка астеническая. Вона розширена в передньому і задньому розмірі. Деформації грудної клітки, в тому числі пов'язані з викривленням хребта відсутні. Грудна клітка симетрична, рівномірно бере участь в акті дихання. Ширина міжреберних проміжків однакова на обох половинах грудної клітини. Втягнення і сглаженности межреберий не відзначається. Лопатки симетричні, щільно прилягають до грудної клітки. Над і підключичні простори симетричні, без западання і випинань.

Тип дихання - змішаний. Частота - 30 разів за хвилину. Співвідношення між вдихом і видихом 2: 1. Дихання типу Чейн-Стокса. Відзначається задишка змішаного характеру.

При пальпації болючості не спостерігається. Регідность і еластичність в нормі. Голосове тремтіння рівномірне, на обох половинах грудної клітини. У верхніх відділах сильніше, в нижніх слабкіше.

При проведенні перкусії легких на симетричних ділянках грудної клітки спереду і ззаду виявляється коробковий звук. Висота стояння верхівок спереду з обох сторін на 3 см. Вище ключиць, ззаду верхівки легких на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

Межі легень і рухливість їх нижніх країв на ходятся в межах норми.

При аускультації визначається везикулярне дихання надлегочной тканиною. Дихання типу Чейн-Стокса. З обох сторін мелкопузирние, вологі хрипи. Бронхофонія однакова з обох сторін грудної клітини в симетричних точках, вислуховуються слабо.

Серцево-судинна система

Патологічної пульсації в ділянці серця і надчеревній області не відзначається.

При пальпації визначається верхівковий поштовх зліва від грудини в 4 міжребер'ї на 1,5 см. Досередини від середньо-ключичній лінії, ослаблений площею 1,5 см.

Тремтіння в області серця в систолу і діастолу не відзначається. Зони гиперальгезии над областю серця не виявляються. Видима пульсація артерій не відзначається. Артерії при пальпації тонкі і еластичні. Пульс на променевих артеріях слабкий - 60 ударів в хв.

перкусія

Межі відносної тупості серця: справа в 4 міжребер'ї на 1 см. До зовні від правого краю грудини верхня - 3 межреберье по окологрудіннойлінії, ліва - 4 міжребер'ї на 1,5 см. Назовні від среднеключичной лінії.

Межі абсолютної тупості серця: справа в 4 міжребер'ї по лівому краю грудини, зліва - 4 міжребер'ї на 3 см. Досередини від среднеключичной лінії, вгорі - на 4 ребрі по окологрудінной лінії зліва.

Конфігурація серця в нормі. Права та ліва кордону судинного пучка знаходяться в другому міжребер'ї до краяхгрудини, діаметр - 5 см.

При аускультації тони серця приглушені. На аорті акцент II тону. Слабосістоліческій шум на верхівці серця і в точці Боткіна-Ерба. При аускультації стегнових артерій подвійного тони Траубе та подвійного шуму Виноградова Дюрозье немає. АТ - 100/60 мм. рт. ст.

органи травлення

Слизова оболонка порожнини рота рожевого кольору, без виразок, гемморагій, білястого нальоту, тріщин, висипань. Мова вологий, червоного кольору, атрофовані. Десни не змінені. Мигдалики не великі, без патології. При огляді живота відзначається його нормальна конфігурація, патологічних утворень не спостерігається.

Черевна стінка рухлива, придихом змінює своє положення щодо середньої лінії. Живіт м'який, болючий, на пальпацію не реагує.

гепатоліенального система

Асиметрії та деформацій в області правого і лівого підребер'я не виявлено. Жовчний міхур не пальпується.

При пальпації селезінка не прощупується. Край печінки округлий, м'який, болючий. При перкусії розміри печінки: по правій среднеключичной лінії - 9 см., По передній серединній лінії - 8 см., По лівій реберної дузі - 7 см.

Моделі людини анатомічні

При огляді поперекової області зміна контурів і гіперемії шкіри не відзначається. Симптом Пастернацького з обох сторін (-).

План ведення хворого

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Електрокардіограма

4. Огляд окуліста

5. Дослідження ексудату

6. Рентгенограма

7. Аналіз калу на яйця глист

8. Біохімічний аналіз крові

9. Аналіз крові на RW, ВІЛ

10. Аналіз люмбальної пункції

Результати аналізів

Аналіз крові 1.04.2000г.

ШОЕ - 28 мм / год

Нв - 158 г / л

Аналіз крові 3.04.2000г.

Лейкоцити - 7,5 * '10 ⁹ / л.

Сегментоядерні нейтрофіли - 73

Лімфоцити - 20

Моноцити - 7

ШОЕ - 23 мм / год

Нв - 131 г / л.

Аналіз крові 1.04.2000г.

a-діастаза - 5,4 * '10 ⁹ / л.

цукор - 6,47 ммоль / л.

холестерин - 4,87

b-ліпопротеїди - 5,12

ШОЕ - 28 мм / год

Нв - 158 г / л

Цукор - 6,47 ммоль / л.

Аналіз крові 6.04.2000г.

Сечовина - 11,82

Креатинін - 0,1012

Аналіз сечі 8.04.2000г.

Колір жовтий

Прозорість - прозора

Питома вага - тисяча тридцять один

Білок - сліди

Лейкоцити - 2-4 в п. З.

Плоский епітелій - 3-5 в п. З.

Еритроцити - 0-1 в п. З.

Аналіз крові 8.04.2000г.

Нв - 149 г / л.

Лейкоцити - 6,2 * '10 ⁹ / л.

Еозинофіли - 2

Сегментоядерні нейтрофіли - 67

Лімфоцити - 24

Моноцити - 7

ШОЕ - 20 мм / год

ЕКГ 6.04.2000г.

Синусова брадикардія ЧСС = 53 в ¢

Електрична вісь серця не відхилена. Депресія сегмента ST, асиметрія зубця Т

висновок:

Синусова брадикардія, ознаки гіпертрофії обох шлуночків, об'ємна перевантаження лівого.

Огляд окуліста.

ОД - очного дна не видно

висновок:

ОД - незріла катаракта

OS - гіпертонічний ангиосклероз сітківки

Рентгенограма 7.04.2000г.

На рентгенограмі легеневий малюнок посилений, грубо деформований.

Діафрагма чітка, синуси вільні.

висновок:

Хронічний бронхіт, дифузний пневмосклероз.

Аналіз калу на яйця глист 6.04.2000г.

Яйця глист не виявлені.

Аналіз крові на RW, ВІЛ 5.04.2000г.

Кров на RW, ВІЛ (-)

Аналіз люмбальної пункції 3.04.2000

Ліквор рівномірно забарвлений кров'ю

Паспортні данні

неврологічний статус

Свідомість ясна, положення пасивне, мовний контакт ускладнене через моторної афазії, завантажена, загальмована, мислення уповільнена, при бесіді швидко втомлюється, говорить коротко, голос тихий, марення і галюцинації не зазначалися.

Черепно-мозкові нерви

I пара - нюховий нерв (n. Olfactorius)

Дослідження нюху проводилося за допомогою спеціальних ароматичних речовин (Камфорне масло). Хворий при закритих очах і затиснутою одній половині носа підносили пахучі речовини і просили сказати який запах вона відчуває, однаково добре сприймає запахи кожної ніздрів окремо.

Висновок: у хворої нюхових порушень не виявлено.

II пара - зоровий нерв (n. Opticus)

Гострота зору досліджується за допомогою спеціальних таблиць, на яких зображені 12 рядків літер. Для визначення полів зору хворий рекомендується закрити одне око, а другий повинен бути відкритим і погляд фіксований на певній точці. Хвору просять повідомити коли вона побачить молоточок обследующего, який той веде по уявної лінії периметра кола, центром якої є око хворого. Дослідження відчуття кольору проводиться за допомогою спеціальних поліхроматичний таблиць, на яких за допомогою плям різного кольору зображені цифри.

Висновок: зовнішнє поле зору розташовується під кутом 60 ^0, верхня межа - під кутом - 50 ^0, нижня межа - 60 ^0, відчуття кольору хороші. Очне дно: диски зорових нервів без особливостей.

III пара - окоруховий нерв (n. Oculomotorius)

Визначають рівномірність очних щілин, величину зіниць, пряму і содружественную реакцію на світло. Уточнюють, чи немає двоїння в очах. Досліджують реакцію зіниць на конвергенцію і акомодацію, для чого просять хвору зафіксувати свій погляд на молоточки, який повільно наближають до перенісся.

Висновок: ширина очних щілин не однакова S> D. Лівий зіниця розширена, деформований. Зіниці на світло реагують. Двоїнняпредметів перед очима заперечує. Конвергенція зіниць порушена.

IV пара - блокової нерв (n. Trochearis)

Визначають, чи немає двоїння в очах при погляді вниз, чи не спостерігається обмеження рухів очного яблука вниз і назовні.

Висновок: двоїння в очах при погляді вниз відсутня. Обмеження рухів очного яблука не відзначається.

V пара - трійчастий нерв (n. Trigeminus)

З'ясовують у хворий не відчуває вона больових або інших відчуттів в області обличчя, пальпують точки виходу гілок трійчастого нерва, визначають чи не є вони болісними. Досліджують в симетричних точках особи, в зоні іннервації всіх трьох гілок больову чутливість, а також в зонах Зельдера за допомогою голки.

Для дослідження рухової функції досліджує накладає долоні на скроневі і жувальні м'язи послідовно і просить хвору кілька разів стиснути і розтиснути зуби, відзначаючи ступінь напруги м'язів з обох сторін і її рівність для всіх. Досліджують кон'юнктивальний, корнеальна рефлекси, а також нижньощелепний рефлекс.

Висновок: больова чутливість підвищена на шкірі обличчя в точці виходу I галузі. При постукуванні молоточком по підборіддю при злегка відкритому роті відбувається змикання щелеп в результаті скорочення жувальних м'язів. Корнеальна і кон'юнктивальний рефлекси викликаються.

VI пара - відвідний нерв (n. Abducens)

З'ясовують у хворий немає двоїння в очах, косоокості, обмеження руху очних яблук.

Висновок: двоїння предметів перед очима заперечує, косоокість і обмеження руху очних яблук не визначається.

VII пара - лицевий нерв (n. Facialis)

Починають дослідження з огляду області особи. Хворий пропонують для дослідження мімічних м'язів підняти брови, нахмурити їх, заплющити очі (симптом «вій»). Звертають увагу на вираженість носогубних складок і положення кутів рота. Просять показати зуби, надути щоки. Досліджують смак на передні 2/3 мови на солодке і кисле

Висновок: хвора не може наморщити лоб, призажмуріваніі очей відзначається симптом «вій» (вії не тонуть в шкірних складках, залишаються стирчать). Носогубні складки виражені слабо, відзначається симптом «вітрила». Вібрація століття знижена зліва. При дослідженні кругового м'яза рота смужка паперу утримується погано сторінки.

VIII пара - предверние-улітковий нерв (n. Vestibulocochlearis)

Шляхом опитування з'ясовують чи немає у хворої зниження слуху або підвищення сприйняття звуків, дзвону, шуму у вухах, слухових галюцинацій. Визначають гостроту слуху для кожного вуха окремо. Для цього хвора закриває пальцем слуховий прохід, повертається до провідного дослідження і повторює за ним слова вимовлені пошепки. Обстежують повинен знаходитися на відстані 6 метрів.

Висновок: Шум у вусі, слухові галюцинації, зниження слуху заперечує. Хвора відзначає запаморочення, ністагму - немає.

IX пара - язикоглоткового нерв (n. Glossopharingeus)

X пара - блукаючий нерв (n. Vagus)

Ці пари досліджуються одночасно. Визначають звучність голосу, чистоту вимови звуку, чи немає звисання м'якого піднебіння, симетричність язичка, піднебінної (дотик шпателя до м'якого піднебіння) і глоткової (подразнення слизової оболонки задньої стінки глотки шпателем) рефлекси. Функція ковтання визначається за допомогою ковтка води. Досліджують смак на задній третині мови на гірке і солоне.

Висновок: Мова млява, звисання м'якого піднебіння немає, положення язичка центральне. Рефлекси з м'якого піднебіння і задньої стінки глотки збережені, ковтання кілька утруднено. Смак на задньої третини мови збережений.

XI пара - додатковий нерв (n. Accessorius)

Хворий пропонують повернути голову спочатку в одну, потім в іншу сторону, підняти плечі і руку вище горизонтального рівня, зблизити лопатки.

Висновок: Стан m. sternocleidomastoideus і m. trapezius задовільний. Поворот голови в бік і вниз, піднімання плечей хвора здійснює.

XII пара - під'язиковий нерв (n. Hypoglossus)

Хворий пропонують висунути язик, відзначають не відхиляється він убік, чи немає атрофії, тремору, фібрилярних посмикувань.

Висновок: При висовиваніі мови відзначається його атрофія і девіація вліво, фібрилярних посмикувань і тремору немає.

чутлива сфера

Підвищення больової чутливості в області надглазничной вирізки обумовлений поразкою I гілки трійчастого нерва. Симптом Ланга (розігнуту ногу в колінному суглобі згинають в тазостегновому суглобі - 1 фаза натяг сідничного нерва, больова фаза; потім згинають гомілку - 2 фаза зникнення болю) не спостерігається. Симптом Вассермана (якщо хворий лежить на животі піднімає ногу, то виникає біль по передній поверхні стегна) і симптом Нері (пригинання голови хворого до грудей) негативні. Менінгіальні симптоми: відзначається регідностьпотиличних м'язів, симптомів Керніга і Брудзинського не виявлено. Позитивні симптоми Бабинського і Жуковського зліва. Поверхневу чутливість досліджували шляхом поколювання тупою голкою. Температурну - використовуючи пробірки з холодною і гарячою водою. Тактильну - використовуючи клаптик вати.

Висновок: Поверхнева, температурна, тактильна чутливості знижені в лівій половині тулуба хворий.

Досліджували м'язово-суглобову чутливості: палець хворий охоплювали з бічних сторін і пасивно рухали його, руці надавали певне положення, потім просили його описати. Вібраційну чутливість визначали за допомогою камертона. Почуття тиску досліджувалося шляхом тиску на шкірні тканини, м'язи, сухожилля, нервові стовбури. Для виявлення почуття маси хворий пропонувалося визначити різницю в масі двох однакових за формою і величиною предметів. Для визначення кінестетіческой чутливості хворий з закритими очима визначали в якому напрямку досліджує рухає складку на тулуб, руки, ноги. Для дослідження дискримінаційної чутливості застосували циркуль Вебера. Двовимірної-просторову чутливість досліджували шляхом «написання» на шкірі букв, цифр, які вгадувалися хворий. Для дослідження стереогноза давали в руки хворий предмети, які вона з закритими очима дізнавалася і визначала їх форму і величину.

Висновок: Глибокі і складні види чутливості не порушено.

Рухова сфера і рефлекси

Активні рухи обмежені в лівих кінцівках, пасивні відбуваються в повному обсязі, м'язовий тонус знижений в лівих кінцівках. Акинезії, гіперкінези, фібрилярні і фасцікулярниепосмикування відсутні. Відзначається тремтіння лівої кисті при піднятті руки. Хвора не стійка в позі Ромберга. Пальці-носова і коліно-п'яткова проби не виконуються.

Сухожильнірефлекси (рефлекс з сухожилля двоголового м'яза плеча, триголовий і ахилов рефлекс) високі, з лівостороннім перевагою. Шкірні рефлекси і рефлекси зі слизових оболонок виконуються. Клонуси відсутні. Захисні рефлекси знижені зліва. Відзначаються рефлекс Маріне- Скородовіча і хоботковий рефлекс з обох сторін.

нейровегетативні розлади

Трофічний розлади в доступних дослідженню тканинах, внутрісекреторние, вазомоторні розлади не визначаються. Потовиділення, салоотделение, слиновиділення не порушено. Порушення функцій тазових органів не визначається. Перкусія кісток склепіння черепа болюча в лобових відділах головного мозку.

сіндромологіческій діагноз

Спостерігається пригнічення корковою дисфункції, контакт утруднений, хвора астенізірованна. На запитання відповідає неохоче, немає емоційної виразності особи, голос тихий, беззвучний.

поразки:

1. n. oculomotorius (відсутня конвергенція зіниць);

2. I гілка n. trigeminus (підвищення больової чутливості в точці виходу (надочноямкова вирізка) гілки);

3. n. facialis (симптом «вій» позитивний, а також симптом «вітрила», не спроможність наморщити лоб, вібрація вік знижена зліва, тонус кругового м'яза рота знижений ліворуч);

4. n. hypoglossus (при висовиваніі мови відзначається його атрофія і дівіація вліво);

5. симптоми Бабинського і Жуковського виявляються зліва;

6. рефлекс Марині - Скородовіча і хоботковий рефлекс з обох сторін.

топический діагноз

Виявлені в результаті обстеження симптоми: симптом «вітрила», «вій», Бабинського і Жуковського, а також не здатність наморщити лоб, зниження поверхневої, температурної, тактильної чутливості у верхній і нижній кінцівках зліва свідчать про поразку 7 і 12 пар черепно-мозкових нервів і локалізації процесу ураження в області внутрішньої капсули з переважним ураженням коліна і заднього стегна, а також передньо-задній центральній звивині. Невиконання хворий пальці-носової проби зліва обумовлене поразкою півкулі мозочка протилежному локалізації патологічного вогнища. Невиконання хворий колінно-п'яткової проби обумовлене поразкою півкулі мозочка по гомолатеральному шляху.

Попередній діагноз

Порушення мозкового кровообігу по Гемморагіческому типу в басейні середньої мозкової артерії, лівобічний геміпарез і гемігіпестезія, гіпертонічна хвороба III ступеня.

клінічний діагноз

Порушення мозкового кровообігу по Гемморагіческому типу в басейні середньої мозкової артерії з синдромами корковою дисфункції і поразкою 7 і 12 пар по центральному типу з лівобічним геміпарез гемігіпестезіей.

Гіпертонічна хвороба III ступеня. Атеросклероз судин головного мозку

Непрацездатна, потребує сторонньої допомоги.

Обгрунтування клінічного діагнозу

Діагноз: Порушення мозкового кровообігу по Гемморагіческому типу в басейні середньої мозкової артерії з синдромами корковою дисфункції і поразкою 7 і 12 пар по центральному типу з лівобічним геміпарез гемігіпестезіей. Гіпертонічна хвороба III ступеня. Атеросклероз судин головного мозку. Непрацездатна, потребує сторонньої допомоги.

Виставлено на підставі:

Скарг: на головні болі в лобово-скроневій частці, запаморочення, слабкість, підвищення артеріального тиску.

Анамнезу захворювання: давність захворювання: постійне підвищення артеріального тиску, часті запаморочення і гострий початок в квітні 2000 року, коли раптово підвищився АТ, хвора перестала розуміти мову, відчула біль в лобно-скроневій частці, були відсутні руху в лівій половині тіла.

Анамнезу життя: Побутові умови і черепно-мозкова травма перенесена в дитячому віці сприяли розвитку захворювання.

Даних об'єктивного огляду: Загальний стан хворої тяжкий, положення пасивне, пригнічений настрій, стан харчування знижено, відзначається схильність до кахексії, обличчя байдуже, м'язовий тонус знижений, регідностьпотиличних I-II ступеня, дихання типу Чейн-Стокса, перкуторно-коробковий звук, аускультативно - приглушення тонів серця, акцент II тону на аорті, слабкий систолічний шум на верхівці і в точці Боткіна - Ерби, язик вологий, червоного кольору.

Неврологічного статусу: Свідомість ясна, положення пасивне, мовний контакт ускладнене через моторної афазії, завантажена, загальмована, мислення уповільнена, при бесіді швидко втомлюється, говорить коротко, голос тихий, марення і галюцинації не зазначалися.

Відзначається ураження III пари: ширина очних щілин не однакова S> D. Лівий зіниця розширена, деформований. Зіниці на світло реагують. Двоїнняпредметів перед очима заперечує. Конвергенція зіниць порушена.

Відзначається ураження VII пари: хвора не може наморщити лоб, призажмуріваніі очей відзначається симптом «вій» (вії не тонуть в шкірних складках, залишаються стирчать). Носогубні складки виражені слабо, відзначається симптом «вітрила». Вібрація століття знижена зліва. При дослідженні кругового м'яза рота смужка паперу утримується погано сторінки.

Відзначається ураження XII пари: при висовиваніі мови відзначається його атрофія і девіація вліво, фібрилярних посмикувань і тремору немає.

Відзначається присутність симптомів Бабинського і Жуковського зліва, крім того зниження поверхневої, температурної і тактильної чутливості в лівій половині тіла. Активні рухи обмежені в лівих кінцівках. М'язовий тонус знижений в лівій руці і лівій нозі. Хвора не стійка в позі Ромберга. Пальці-носова і колінно-п'яткова проби не виконуються. Сухожильнірефлекси високі з лівостороннім перевагою. Відзначаються Марині - Скородовіча і хоботковий з обох сторін.

Результатів аналізів:

У крові: нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ

ЕКГ: Синусова брадикардія, ознаки гіпертрофії обох шлуночків, об'ємна перевантаження лівого.

Огляд окуліста: ОД - незріла катаракта, OS - гіпертонічний ангиосклероз сітківки.

Рентгенограма: Хронічний бронхіт, дифузний пневмосклероз.

Аналіз люмбальної пункції: ліквор рівномірно забарвлений кров'ю.

Диференціальний діагноз

З огляду на схожість клінічної картини даного захворювання з симптомами ішемічного інсульту, пухлин головного мозку (лобової частки, передньо-задньої центральної звивини, стовбура мозку, басейну передньої мозкової артерії) необхідно між ними провести диференційний діагноз.

1. Ішемічний інсульт на відміну від геморагічного розвивається на тлі вираженого падіння артеріального тиску, крім того при дослідженні люмбальної пункції у хворого з ішемічним інсультом в лікворі відсутній домішки крові, що характерно для геморагічного, коли весь ліквор рівномірно забарвлений кров'ю. Ішемічний інсульт виникає зазвичай в періоди спокою на відміну від геморагічного, коли той виникає в період активної діяльності.

2. При пухлинах лобових часток домінує порушення психіки хворого епілептичні припадки, чого не спостерігається при геморагічному інсульті. Також можливе зниження нюху і атаксія або атаксія. При пухлинах передньої центральної звивини виникають вогнищеві рухові епілептичні припадки, ураження стовбура мозку пухлинним процесом, супроводжується парезом погляду вгору і загальномозкові довго не розвиваються.

3. Виключення передньої мозкової артерії і її коркових гілок веде до розвитку на протилежному боці центрального геміпарезу, при якому слабкість виявляється більш вираженою в нозі.

етіопатогенез

лікування

Режим-постільна;

Стіл - №10;

1. Антигіпертензивні засоби

Rp .: Tab. Clophelini 0,00015 №50

DS по 1 таблетці 3 рази на добу

2. Антиангінальні препарати

Rp .: Tab. Nitrosorbidi 0,01 №20

DS по 1 таблетці 3 рази на добу

3. Ноотропні препарати

Rp .: Sol. Pyracetami 20% - 5 ml.

Dtd №.10 in amp.

S. по 4-6 г.в добу в / в

4. Вітамінотерапія

Rp .: Sol. Acidi nicotinici 1% - 1 ml.

Dtd №.10 in amp.

S. по 1 мл. 1 раз на добу в / м

5. Препарати що покращують мозковий кровообіг

Rp .: Sol. Cavintoni 0.5% - 5 ml.

Dtd №.10 inamp.

S. вводять 10-20 мг. в 500-1000 мл. ізотонічного розчину NaCl в / в крапельно

6. Препарати стимулюють метаболічні процеси

Rp .: Sol. Riboxini 20% - 10 ml.

Dtd №.10 in amp.

S. вводять по 1 ампулі в / в повільно

7. Седативні засоби

Rp .: Sol. Magnesii sulfatis 25% - 10 ml.

Dtd №.10 in amp.

S. вводять по 5-10 мл. в / м повільно

Щоденники

01.04.2000г. Стан важкий, скарги на головний біль, слабкість в лівих кінцівках, запаморочення, нездужання. АТ -130/90 мм. рт. ст. Очні щілини неоднакові. Зіниці S> D. Лівобічний геміпарез, гемігіпестезія. Сухожильні рефлекси знижені. Живіт м'який, болючий, на пальпацію не реагує. Стілець і діурез в нормі.

08.04.2000г. Скарги на слабкість, обмежені руху в лівих кінцівках, стан середнього ступеня тяжкості. У свідомості, в часі орієнтується. Зіниці S> D. Реакція на світло жива. Рух очних яблук в повному обсязі. Стілець і діурез в нормі.

епікриз

Шугурова Марія Іванівна 79 років перебувала на стаціонарному лікуванні в неврологічному відділенні ЛШМД з 01.04.2000г. по 15.04.2000г. з діагнозом: Порушення мозкового кровообігу по Гемморагіческому типу в басейні середньої мозкової артерії з синдромами корковою дисфункції і поразкою 7 і 12 пар по центральному типу з лівобічним геміпарез гемігіпестезіей. Гіпертонічна хвороба III ступеня. Атеросклероз судин головного мозку. Непрацездатна, потребує сторонньої допомоги.

Хвора пред'являла скарги на головні болі в лобово-скроневій частці, на запаморочення, слабкість, зниження працездатності, нездужання, підвищення артеріального тиску.

Об'єктивно: Загальний стан хворої тяжкий, положення пасивне, пригнічений настрій, стан харчування знижено, відзначається схильність до кахексії, обличчя байдуже, м'язовий тонус знижений, регідностьпотиличних I-II ступеня, дихання типу Чейн-Стокса, перкуторно-коробковий звук, аускультативно - приглушення тонів серця, акцент II тону на аорті, слабкий систолічний шум на верхівці і в точці Боткіна - Ерби, язик вологий, червоного кольору.

Неврологічний статус обтяжений: Свідомість ясна, положення пасивне, мовний контакт ускладнене через моторної афазії, завантажена, загальмована, мислення уповільнена, при бесіді швидко втомлюється, говорить коротко, голос тихий, марення і галюцинації не зазначалися.

Відзначається ураження III пари: ширина очних щілин не однакова S> D. Лівий зіниця розширена, деформований. Зіниці на світло реагують. Двоїнняпредметів перед очима заперечує. Конвергенція зіниць порушена.

Відзначається ураження VII пари: хвора не може наморщити лоб, призажмуріваніі очей відзначається симптом «вій» (вії не тонуть в шкірних складках, залишаються стирчать). Носогубні складки виражені слабо, відзначається симптом «вітрила». Вібрація століття знижена зліва. При дослідженні кругового м'яза рота смужка паперу утримується погано сторінки.

Відзначається ураження XII пари: при висовиваніі мови відзначається його атрофія і девіація вліво, фібрилярних посмикувань і тремору немає.

Відзначається присутність симптомів Бабинського і Жуковського зліва, крім того зниження поверхневої, температурної і тактильної чутливості в лівій половині тіла. Активні рухи обмежені в лівих кінцівках. М'язовий тонус знижений в лівій руці і лівій нозі. Хвора не стійка в позі Ромберга. Пальці-носова і колінно-п'яткова проби не виконуються. Сухожильнірефлекси високі з лівостороннім перевагою. Відзначаються Марині - Скородовіча і хоботковий з обох сторін.

В результаті проведених лабораторних досліджень зазначалося поява в осаді сечі лейкоцитів і еритроцитів. У крові відзначався лейкоцитоз і збільшення ШОЕ. Ліквор рівномірно окршен кров'ю. На підставі скарг, даних об'єктивного, неврологічного та лабораторного дослідження був виставлений діагноз: Порушення мозкового кровообігу по Гемморагіческому типу в басейні середньої мозкової артерії з синдромами корковою дисфункції і поразкою 7 і 12 пар по центральному типу з лівобічним геміпарез гемігіпестезіей. Гіпертонічна хвороба III ступеня. Атеросклероз судин головного мозку. Непрацездатна, потребує сторонньої допомоги.

За час перебування в стаціонарі хвора отримувала антигіпертензивні, антиангінальні, ноотропні препарати, а також вітамінотерапію і препарати що покращують мозковий кровообіг. Вихід хвороби - значне поліпшення.

Рекомендації: режим - постільний, стіл - №10.

Трудову діяльність обмежити, необхідність продовження медикаментозного лікування амбулаторно.

прогноз

Для життя - сприятливий

Для здоров'я - сумнівний

Для працездатності - несприятливий

Дата написання історії хвороби - 3.05.2000г.

Підпис куратора - Рунова О.В.