Північний Державний Медичний Університет

Кафедра акушерства і гінекології

Історія пологів

П.І.Б. .................................

Клінічний діагноз: перші термінові пологи при другій вагітності 38-39 тижнів.

Ускладнення в пологах, після пологів: Передчасне вилиття навколоплідних вод, розрив промежини 1 ст.

Назва операцій та посібників: родостимуляция в \ в введенням окситоцину, ушивання розриву промежини 1 ст. N 3

Курація проводилася

З 8.04.03 по 11.04.03 рр.

Куратор - студент 11 групи

IV курсу леч. факультету

Викладач: асистент кафедри

Архангельськ

2003

I. Паспортна частина

1.Ф.І.О.

2. Вік: 23 рік (9.05.1979)

3. Національність: російська

4. Місце роботи

5. Місце проживання:

6. Час надходження в клініку: 8.04.03 р 11.20

II. скарги

1. При надходженні: на відходження навколоплідних вод,

2. На момент надходження: немає.

3. На момент курації: немає

III. анамнез

1.Анамнез життя

Народилася в 1979 році. З 7 років пішла в школу. Має середню освіту. На даний момент працює продавцем. Умови праці задовільні, без професійних шкідливих.

Живе в упорядкованій квартирі з чоловіком. Харчування і умови проживання хороші.

У дитинстві хворіла на грип, ангіну, ГРЗ, операція мед, аборт в 98 році.

Гінекологічний анамнез сприятливий: не боліла.

Спадковість з її слів, не обтяжена.

Алергія немає. Переливання крові не було.

Менструації з 12 років, регулярний цикл - 28 днів. Менструації по 5 днів, помірні, безболісні. Остання менструація - 7.08. 2002 року.

Статеве життя з 18 років, зараз заміжня. Шлюб перший, зареєстрований. Венеричні та інші захворювання у чоловіка заперечує.

Справжня вагітність друга.

Секреторна функція: білі слизисто-білі, без свербіння і запаху.

Вагітність друга, бажана. Відвідувала акушерку в сел. ЛУКОВЕЦЬКЕ, ЦРЛ. Перша половина вагітності з її слів протікала без ускладнень. Перше ворушіння плоду - 8.11.01. Друга половина вагітності також протікала без ускладнень (набряків, гестозу, кровотеч не було). Загальна прибавка в вазі за час вагітності +13 кг.

Дослідження в ж \ к: група крові перша, резус-фактор позитивний, ГВ (-) (16 / 9,3 / 2), реакція Вассермана негативна (29 / 09,18 / 12), я.ря (-) (23 / 10).

У пологовий будинок поступила в пологах. Прийшла сама.

IV. об'єктивне дослідження

Загальний стан задовільний, свідомість ясна.

Вага 85 кг

Зріст 185 см

Статура: правильне

Температура тіла: 36,5 ° С

Шкірні покриви: нормальної забарвлення, сухі, шкіра еластична, набряків немає.

Молочні залози м'які, без вогнищ ущільнення, безболісні, на сосках є невеликі тріщини.

Хвора нормального харчування, жирова клітковина виражена помірно

Лімфатична система: лімфовузли, передні вушні, задні вушні, піднижньочелюсних, під'язикові, підпідбородочні, потиличний, задні і передні шийні, над- і підключичні, кубітальние, підколінні пропальпировать не вдалося.

Набряків на обличчі і кінцівках не виявлено.

Волосяний покрив розвинений за жіночим типом.

Опорно-руховий апарат:

- М'язова система розвинена добре. Сила збережена.

- Суглоби: середні і великі суглоби правильної конфігурації обмеженості і хворобливості рухів в активному і пасивному стані, набряклості і гіперемії немає.

Дихальна система

Дихання ритмічне, глибоке, частота 18 разів на хвилину.

Аускультативно: дихання над обома легенями везикулярне, проводиться в усі відділи легень, хрипи і крепітація не вислуховуються. Бронхофонія в межах норми.

Серцево-судинна система

При огляді: верхівковий поштовх, серцевий горб не визначається. Патологічної пульсації периферичних судин не виявлено. Синдром «черв'ячка» негативний (вибухне a.temporales superficiales немає).

Променеві артерії обох рук пальпуються на внутрішній поверхні зап'ясть у вигляді еластичних трубок діаметром »2 мм. Пульс на них ритмічний, хорошого наповнення, напружений = 80 уд / хв.

Верхівковий поштовх пальпаторно визначається в п'ятому міжребер'ї на 1 см досередини від лівої среднеключичной лінії, концентрований

Тони серця ритмічні, ясні. ЧСС = 80 уд \ хв, дефіцит пульсу не виявлене. Артеріальний становить 130/90 на правій і 140/80 мм рт. ст. на лівій руці.

Травна система

Слизова ротової порожнини, зіву, ротоглотки звичайного пофарбування. Мова рожевий, не обкладений (чистий). Доступні для огляду мигдалини (піднебінні) не збільшено. Стілець з її слів нормальний, оформлений. Контактів з інфекціннимі хворими не було.

сечостатеві органи

Випинань, западання, асиметрій в поперекової області не виявлено. Симптом Пастернацького негативний. Зі слів хворої, акт сечовипускання хворобливий, частота сечовипускання 4-5 разів на добу. Епізоди нічного сечовипускання заперечує. Сеча при кип'ятінні світла.

Нервова система

Хвора у свідомості, адекватна, активна. Осередкової неврологічної симптоматики не виявлено.

Ендокринна система

При огляді переднебоковая поверхню шиї звичайній форми. Щитовидна залоза не пальпуються. Вторинні статеві ознаки розвинені за жіночим типом.

Спеціальне акушерське дослідження:

Розміри таза:

Distantia spinarum - 27 см

Distantia cristarum - 29 см

Distantia trochanterica - 33 см

Conjugata externa - 21,5 см

Діагональна кон'югата> 13 см

Крижовий ромб за формою наближається до квадрату, сторони його 12 * 12 см.

Індекс Соловйова - 16 см

Огляд живота: живіт овальної форми, збільшений за рахунок вагітної матки, матка з чіткими контурами, збудлива, безболісна, розбіжності м'язів передньої черевної стінки немає. Окружність живота 100 см, висота стояння дна матки над лоном - 38 см.

При пальпації живота по Леопольду: положення плоду поздовжнє, I позиція, передній вид, передлежачої частина - голівка, притиснута до входу в малий таз.

Серцебиття плоду найкраще вислуховується - зліва нижче пупка, 140 / хв, ритмічне, ясне.

Передбачуваний вага плода 3800 г (ОЖ * ВДМ = 100 * 38 »3000)

Родова діяльність з 14.00 (води відійшли о 6.00, світлі).

Дослідження геніталій:

Піхву жінки з першою, шийка матки розташована сакрально, м'яка, довжиною до 2.6 см, цервікальний канал пропускає один поперечний палець за Внуирений зів, плодовий міхур відсутній, води течуть світлі, оболонки не визначаються, передлежачої частина - голівка, притиснута до входу в малий таз, стріловидний шов в поперечному розмірі малого таза, екзостазов немає. Мис недоступний, CD> 13 см. Малий джерельце зліва. Слизова піхви складчаста, звичайного кольору, шийка матки покрита нормальним епітелієм, виділення водянисті, помірні.

V. Попередній діагноз

Вагітність друга 38-39 тижнів. I період пологів термінових пологів. Положення плода поздовжнє, I позиція, передній вид, головне передлежання.

Ускладнення: багатоводдя, гестоз.

Обгрунтування: термін вагітності по останньої менструації - 38 тижнів, за першим ворушіння плоду - 39 тижнів, по зовнішнім даним - 38-39 тижнів. сутичок немає

VI. Прогноз і план пологів.

Прогноз пологів сприятливий як для матері, так і для плода (мати здорова, вагітність протікала без ускладнень, спадковість не обтяжена, плід передлежить головкою, що не великий). Можливі пологи через природні родові шляхи.

Можливі ускладнення: кровотеча, розриви промежини, слабкість родових сил.

План пологів: пологи через природні родові шляхи, профілактика кровотечі, профілактика слабкості родових сил шляхом амниотомии.

VII. механізм пологів

Механізм пологів починається в тій площині таза, в якій плід зустрічає перешкоди. Розрізняють 4 основні моменти механізму пологів.

Перший момент - згинання голівки. Під впливом внутрішньоматкового і внутрішньочеревного тиску шийна частина хребта згинається, підборіддя наближається до грудної клітки, потилицю опускається вниз. У міру опускання потилиці мале джерельце встановлюється нижче великого, поступово наближається до серединної лінії таза і стає нарешті найбільш низько розташованій частиною головки - провідний точкою.

Згинання головки дозволяє їй пройти через порожнину малого таза найменшим або близьким до нього розміром-малим косим (9,5 см). Однак при нормальному співвідношенні розмірів таза і голівки необхідності в максимальному згинанні головки не буває:

Головка згинається настільки, наскільки це небхідно для проходження з широкою в вузьку частину малого тазу

Другий момент - внутрішній поворот голівки. Головка плоду при своєму поступальному русі в порожнині малого таза при переході її з широкої у вузьку частину, зустрічаючи перешкоду подальшому просуванню, одночасно зі згинанням починає повертатися навколо своєї поздовжньої осі. При цьому потилицю, ковзаючи по боковій стінці таза, наближаючись до лонного зчленування, передній відділ головки відходить до крижів. Це рух легко виявити, спостерігаючи за рухом стреловидного шва. Він, розташовуючись до описуваного повороту в порожнині малого тазу в прямій розмір. Поворот головки закінчується, коли стр. Шов встановлюється в прямому розмірі виходу, а подзатилочная ямка під лобковим зчленуванням. Цей поворот є підготує. моментом до 3-му моменту.

Третій момент - розгинання голівки. Головка плоду продовжує просуватися по родовому каналу і одночасно з цим починає розгинатися Разгибание при фізіолог. Перебігу пологів відбувається у виході таза, розгинання починається після того як подзатилочная ямка впирається в нижній край лонного зчленування, утворюючи точку фіксації. Головка обертається своєю передньою віссю навколо точки фіксації і в кілька потуг повністю розгинається і народжується. При цьому з статевої щілини послідовно з'являються тім'яна область, лоб, обличчя і підборіддя. Головка народжується малим косим розміром.

Четвертий період - внутр. поворот тулуба і зовнішній поворот голівки. Під час розгинання головки плечики плода вставляються в поперечний розмір входу або в один з косих розмірів у міру просування голівки. В площині виходу таза, слідом за нею плечики плода гвинтоподібно просуваються по тазового каналу. Їх попер. розмір переходить в косою., а при виході - в прямий розмір тазу. Цей поворот передається народилася голівці, при цьому потилицю повертається до лівого стегна матері. Переднє плічко поворач-ся до лонного зчленування, заднє до крижів. Народження плечового пояса: верхня третина плеча, зверненого вперед., А + потім за рахунок бокового згинання хребта плече, звернене до заду. Далі народжується тіло плода.

VIII. Аналіз перебігу пологів.

Пологи - безумовний рефлекторний акт, спрямований на вигнання плодового яйця з порожнини матки після досягнення нею певного ступеня зрілості.

Виділяють три періоди пологів:

I період (період розкриття) - за рахунок сутичок відбувається розкриття шийки матки. Він починається з того часу, як сутички приймають регулярний характер і закінчується повним розкриттям шийки матки. Тривалість його у первісток 10-11 годин. У повторнородящих - 6-7 годин.

У яку курує жінки сутички почалися в 2.00 8.04.03 року ..

Стан породіллі і плоду в I періоді:

1.30 регулярних сутичок немає, матка легко збудлива при пальпації, серцебиття плоду ясне, ритмічне, 140 ударів в хвилину, вирішено почати породіллі окситоцином (Sol. Glucosae 10%, 400 ml .; Oxitocini 5ED в / в)

2.00 сутички через кожні 5 хвилин по 25 секунд.

2.30 пульс 80 уд / хв, АТ 130/90, Сутички через 5 хвилин по 25 секунд, головка притиснута до входу в малий таз, серцебиття плоду ясне, ритмічне, 140 уд / хв.

3.30 пульс 80 уд / хв, АТ 130/90, Сутички через 5 хвилин по 25 секунд, головка притиснута до входу в малий таз, серцебиття плоду ясне, ритмічне, 140 уд / хв.

4.30 пульс 82 уд / хв, АТ 140/90, сутички через 4-5 хвилин по 30-35 секунд серцебиття плоду ясне, ритмічне, 140 уд / хв.

5.00 серцебиття плода 40 уд / хв, зроблена інфузія окситоцину 20-25 кап / хв, максиган 5.0 в / в струменево.

6.00 стан задовільний, пульс 79 уд / хв, АТ 130/80, сутички через 4-5 хвилин по 30-35 секунд, положення поздовжнє, серцебиття 136 уд / хв, мочиться сама.

З метою з'ясування стану родових шляхів проведено піхвове дослідження:

Піхву жінки з першою, відкриття маткового зіва 4-5 см., Плодового міхура немає, голівка плоду притиснута до входу в малий таз. Поза сутичок визначається стрілоподібний шов в поперечному розмірі, мале джерельце зліва, CD> 12см.

Діагноз: вагітність друга 38-39 тижнів. I період термінових родо, передчасне відійшли вод, анемія середнього ступеня, ВСД за гіпертонічним типом. Положення плода поздовжнє, I позиція, передній вид, головне передлежання.

Для стимуляції родової діяльності - окситоцин.

План пологів від 8.04.03: вирішено продовжувати родоусіленіе внутрішньовенним введенням окситоцину протягом 3 годин, при відсутності ефекту - оперативне лікування.

6.10 розпочато профілактика висхідної інфекції ампіциліном 10 мл * 4, в / м.

7.10 серцебиття плоду ясне, ритмічне, 134 уд / хв. Закінчилася перша доза окситоцину, підключена друга - 20-25 кап / хв, максиган 5.0, в / в, струйно. Головка плоду на тазховом дні, серцебиття 138 уд / хв. Пульс 76 уд / хв, АТ 130/80. Стан задовільний.

7.45 народилася доношена дівчинка 3700 грамів, зріст 55 см. Оцінка за шкалою Апгар 8/8. Закричала відразу. Туалет.

Роль лікаря в першому періоді (5ч. 30 м.) - стежити за станом породіллі і плоду, надавати медичні допомоги при подовженні періоду, ускладненнях (багатоводдя амніотомія), родостимуляция при слабкості родових сил.

II період (вигнання) (15м.) - відбувається народження плода; починається з моменту повного розкриття маткового зіву і закінчується народженням плода. У первісток в нормі цей період триває 1-2 години, у повторнородящих - від 15 хвилин до 1 години.

При знаходженні голівки плоду на тазовому дні, у жінки виникає бажання тужитися. На висоті однієї з потуг з сяючою статевої щілини з'являється нижній полюс голівки, який ховається в статевої щілини після закінчення потуги (Врезиваніе). Це свідчить обокончаніі внутрішнього повороту головки, яка встановлюється в порожнині виходу з малого таза; йде утворення точки фіксації. Надалі головка плода виявляється настільки глибоко врізається, що залишається в статевий щілину і поза потуги (прорізування). Потім народжується голівка. Що свідчить про завершення її розгинання. Після народження голівка робить зовнішній поворот до правого (I позиція) стегна матері. Потім точкою фіксації стає переднє плічко, народжується заднє плічко, потім весь плечовий пояс і весь тулуб плода разом з виливаються з матки задніми водами.

Акушерка в цей час виконує захист промежини: розподіляє тканини промежини рівномірно, щоб при народженні голівка не порвала їх.

Курує жінці дозволено тужитися о 7.30, стан її задовільний, з / б плода ясне, 140 / хв. О 7.45 з метою профілактики кровотечі внутрішньовенно введений метілергометрін 1,0. На висоті однієї з потуг народилася дівчинка

Дані про новонародженого: проходила по родових шляхах в головному передлежанні, I позиції, передньому вигляді.

Дитина (дівчинка) народилася в 7.45 8 квітня 2003 роки живий, голівкою, стан дитини в 1 хвилину після народження - 8 балів за шкалою Апгар. Зростання 55 см, вага 3700 р

III період (послідовно). (10 м.) - найкоротший. Про його закінчення свідчить момент народження посліду. Його тривалість 10-12 хвилин, максимально допустима - 30 хвилин.

Дно матки після народження плода знаходиться на рівні пупка. Під час кожній сутичці матка стає щільною, більш вузької, поступово ущільнюється, і дно її піднімається вгору (вище пупка) і відхиляється вправо. Це вказує на відділення плаценти від плацентарної площадки. У нижньому сегменті матки, трохи вище лобка, утворюється неглибока перетяжка, що надає матці форму пісочного годинника. Ці зміни свідчать про те, що послід разом з ретроплацентарной гематомою опустилися в нижній сегмент матки. У породіллі з'являються потуги, і послід народжується.

Ознаки відокремилася посліду:

Шредера - матка у вигляді піскового годинника

Кюстнера-Чукалова - при натисканні ребром долоні над лобком, пуповина залишається нерухомою

Альфельда - лігатура, накладена у статевої щілини, опускається на 8-10 см і більше.

Довженко - при глибокому диханні, пуповина не втягується в піхву.

Микулича-Радецького - після відшарування плаценти послід може опуститися в піхву і породілля відчує позив на потугу.

У яку курує пацієнтки, послід народився на 10 хвилині, самостійно, дитяче місце целое22 х 23 х 3 см, оболонки все, гематом, інфарктів немає. Пуповина 86 см, без особливостей, обвиття навколо шиї 2 рази. Крововтрата 250 мл. Стан породіллі задовільний. АТ = 120/80 мм рт.ст. ЧСС = 62 / хв.

8.30 При дослідженні цілісності родових шляхів за допомогою дзеркал, розрив шийки матки на 3-х годинах. Розрив ушита вузлуватими кетгутовимі швами. Знеболювання: sol. Novokaini 0,5% 40ml

IX. Особливості перебігу пологів.

Загальна тривалість пологів - 5 годин 55 хвилин

I період тривав 5 годин 30 хвилин, II період - 15 хвилин, III період - 10 хвилин.

Безводний проміжок - 13 години 45 хв. крововтрата 250,0

Заключний діагноз: перші термінові пологи при другій вагітності 38-39 тижнів. Анемія середнього ст., ВСД за гіпертонічним типом

Ускладнення в пологах, після пологів: багатоводдя, розрив шийки матки на 3-х годинах.

Назва операцій, посібників:, ушивання розриву (показання - продовження кровотечі з судини в місці розриву; техніка - вузлові кетгутовие шви на місце розриву).

X. Спостереження за породіллею в післяпологовому періоді.

09.04.03 - Скарг немає, ЧСС = 78 уд / хв, АТ = 120/80 мм рт.ст., матка щільна, безболісна. Дно на 18 см над лоном. Молочні залози м'які, безболісні, без вогнищ ущільнення, на сосках тріщини.

10.04.03 - Скарг немає, ЧСС = 76 / хв, АТ = 120/70 мм рт.ст., живіт м'який, матка щільна, безболісна. Дно на 15 см над лоном. Молочні залози м'які, безболісні, без вогнищ ущільнення. Лохии виливаються помірно, кров'янисті. Шви на промежині заможні. Мочиться сама.

10.04.03 - фізіотерапевт. Призначено УФО промежини

10.04.03 - терапевт. Скарг немає, в анамнезі ВСД, стан удвл. У легенях дихання везикулярне, ЧСС = 76. АТ 120/80, тони ясні, ритмічні. Набряків немає. Діагноз ВСД.

XI. Рекомендації породіллі при виписці

Статевий спокій протягом 1 місяця, особиста гігієна зовнішніх статевих органів і молочних залоз, профілактика маститу (рекомендації по зціджуванню молока)

XII. епікриз

....................., 21 роки, одружена, надійшла до пологового будинку АОКБ 8.04.03 о 11.20 зі скаргами на передчасне відійшли навколоплідних вод 6.00. Після огляду, їй поставили діагноз I термінові пологи при другій вагітності 38-39 тижнів, I період. З її слів з'ясовано, що вагітність бажана, протікала без ускладнень. Ускладнення пологів - багатоводдя, гестоз. I період як для матері, так і для плода пройшов нормально (тривалість 5 годин 30 хвилин, плід гіпоксію не відчував). О 7.45. народилася дівчинка, 8 балів за шкалою Апгар, 3700 г, 55 см. Через 10 хвилин народився послід без ознак інфарктів, цілий. Виявлено розрив шийки матки, накладені кетгутовие шви. Крововтрата 250 мл.

Породілля переведена в післяпологове відділення, дитина - в відділення новонароджених, обидві в задовільному стані. Перебіг післяпологового періоду без особливостей.

XIII. Список використаної літератури.

1. Айламазян Е.К. «Акушерство: підручник для мед. вузів »- СПб .: Спецлит, 2000р.

2. Лекційний матеріал.

3. Савельєва Г.М. «Акушерство» - М.: Медицина, 2000 р.