|
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. акад. А.А. БОГОМОЛЬЦЯ
Кафедра нервових хвороб
Зав. кафедрою - проф. Винничук В. П.
Викладач - ас.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
x
Клінічний діагноз: розсіяний склероз цереброспинальная форма
III ст. , Ремиттирующее протягом, фаза загострення.
Куратор - студент IV курсу
1 групи 3-го медич-
ського факультету
Мильніков Павло Олегович
Час курації з 17.04.99
по 24.04.99
Київ - 1997
1. Паспортні дані.
Прізвище, Ім'я, По батькові: x
Вік: 1936 (61 роки). Стать: чоловіча
Сімейний стан: одружений .
Освіта середня .
Професія: електрик
Місце проживання: м Київ, Мінський р-н.
Дата надходження в клініку: 18.03.1997
Діагноз при надходженні в клінніку: крижовий ради-
кулит.
2. Скарги хворого.
Хворий скаржиться на періодично виникаючі болі в
нижніх кінцівках в області гомілок, середньої інтенсивності. Так-
ж хиткість ходи, відчуття тяжкості і стомлюваність при три-
котельної ходьбі, в положенні лежачи відчуття печіння в дистальних отде-
лах нижніх кінцівок, зменшення обсягів нижніх кінцівок.
Крім цього хворий відзначає минуще зниження гостроти зору, відчуття нечіткості зображення, поява "сітки" перед очима, порушення почерку - яке пов'язує з порушен ням зору.
3. Анамнез хвороби.
Захворювання почалося гостро взимку 1996 року. На тлі повного здоров'я з'явилося відчуття оніміння правої половини тіла (нижня кінцівку до середини грудної клітки. При зверненні в поліклініку за місцем проживання, невропатологом був поставлений діагноз попереково-крижовий радикуліт і призначено лікування (диклофенак, плазмол, нікотинова кислота). Призначене лікування зробило еф фект, симптоми захворювання зникли повністю. 18 січня 1997 року в хворого відновилися симптоми захворювання - оніміння обох
нижніх кінцівок. Хворий відновив прийом раніше призначених
лікарських засобів, проте позитивного ефекту лікування не
зробило. Крім цього хворий став відзначати хиткість ходи при
ходьбі, розлади почерку, періодично виникає зниження
гостроти зору, відчуття нечоткости зображення і поява "
плівки "перед очима. Пізніше приєдналося відчуття печіння в дис-
тальних відділах нижніх кінцівок в положенні лежачи. 18 березня 1997
року хворий в плановому порядку, поступив на стаціонарне ліку-
ня в відділення неврології.
4. Історія життя
Народилася і проживає в Києві, в дитинстві житлово - побутові вус ловия і харчування були задовільними. Школу закінчив у возрас-
ті 17 років, після закінчення школи працював електриком на базарі. на
робочому місці контакту з шкідливостями виробництва не мав.
В даний час житлово - побутові умови задовільні,
харчування раціональне збалансоване. матеріальна забезпечений-
ність середня.
Шкідливі звички-курить до пачки в день, алкоголь, нікотин, мор
фін НЕ употребляет.Туберкулез, хвороба Боткіна, сифіліс, бруце-
лез-заперечує. Алергічних реакцій на лікарські засоби,
харчові продукти, а також на рослинні субстрати НЕ отмечает.Женат з 23 років. Родичі і діти
здорові, в батьківському інституті спостерігалися перехідні порушення зору. психи-
етичні нервові хвороби у себе і родичів заперечує.
5. Загальний стан
Загальне самопочуття хворого середньої важкості, положення в
ліжку активне. Вираз обличчя спокійний, постава пряма, ходь-
ба НЕ швидка не впевнена. Зріст 175 см. Вага 68 кг. нормостенічес-
кий конституційний тип.
Шкірні покриви блідо - рожевого кольору. Тургор шкіри не изме-
нен, вологість шкіри нормальна.
Видимі слизові блідо - рожевого кольору. підшкірна клетчат-
ка розвинена помірно, рівномірно. Форма голови симетрична, ніс
не викривлений. Розріз очей по європеоїдної типу, волосся не Лом-
кі каштанові, нігті без видимих змін. Лімфатичні вузли
не змінені, безболісні, не спаяні з навколишніми тканинами.
Ступінь розвитку м'язів хороша, тонус м'язів збережений. Отмечает-
ся деяке зниження тонусу м'язів нижніх кінцівок і гіпотрофія
их.Костная система розвинена пропорційно, суглоби - пасивні і
активні рухи в повному обсязі.
Дихальна система: Подих вільне, прохідність носової
порожнині не утруднена. Голос хворого не змінений.
Грудна клітка нормостеніческой форми, обидві половини грудної
клітини симетричні. Над-і підключичні ямки виражені помірно,
лопатки прилягають до грудної клітки. В акті дихання обидві половини
грудної клітини беруть участь однаково. Частота дихальних движе-
ний - 18 в хвилину, тип дихання черевної. Дихання ритмічне глубо-
дещо.
При пальпації грудної клітини помірна резистентність. Голосо-
ше тремтіння не змінено, міжреберні проміжки згладжені.
Порівняльна перкусія грудної клітини виявила ясний легеневої
звук над симетрично половинами грудної клітини
При топографічної пер
-КУСС:
нижня межа легень ліва легеня праву легеню
окологрудінная лінія - 5-е ребро
Среднеключичной - 6-е міжребер'ї
передня пахвова 8-е ребро 7- е ребро
середня пахвова 9-е ребро 8-е ребро
задня пахвова 10-е ребро 9-еребро
лопаткова 11-е ребро 10-е ребро
Навколохребцеві ост. отр. ост. отр.
12-го гр. 11-гогр.
хребця хребця
Висота стояння верхівок легких, поля Креніга:
ліва легеня праву легеню
висота стояння
верхівок легких
спереду 4 см. 3 см.
ззаду 3 см. 3 см.
поля Креніга 5см. 4 см.
Активна рухливість легких не змінена. напівмісячна просторових
ство Траубе - ширина підстави 6 см. висота 1.5 см.
Аускультативно картина: нормальне везикулярне дихання
Бронхофонія не змінена
Система кровообігу: Болі в області серця (за грудиною)
не турбують, перебоїв в роботі серця хворий не зазначає.
Артеріальний пульс однаковий на обох руках, ритм правильний,
частота пульсу (78 уд. хв.). Дефіциту пульсу не спостерігається,
задовільний наповнення, напруга знижено. величина іфор-
ма пульсу середні. АТ - 110/70, верхівковий поштовх пальпується в
5-му міжребер'ї на 0,5 см. Від среднеключичной лінії, помірковано ре-
резистентності, нормальної сили, високий, площа 2 кв. см., огра-
ніченний.
Перкусія серця:
Межі відносної тупості серця.
права - 1.5 см. від правого краю грудини
верхня - III-е ребро
ліва - 0,5 см. від лівої среднеключичной лінії
діаметр серця - 15 см.
Межі абсолютної тупості серця.
права - лівий край грудини
верхня - 4-е ребро
ліва - 0,5 см. вправо від лівої межі відносної тупості
Поперечник судинного пучка 5,5 см.
Аускультація: тони серця ритмічні, частота 78 уд в хв, патогенезу
логичеких аускультативних феноменів не визначається. система їжі-
варення: З боку травної системи хворий скарг не
пред'являє.
Слизова оболонка порожнини рота рожевого кольору без ознак
паталогії. Десни без видимих змін, мова чистий влаж-
ний.Міндаліни не збільшені, ознаки запалення відсутні.
При дослідженні в положенні стоячи і лежачи живіт округлої форми
пупок втягнутий, участь в акті дихання рівномірне. . Перкутор-
ний звук має тимпанічний відтінок. При аускультації нормальні
перестальтические шуми. Вільна рідина в черевній порожнині не
визначається.
Поверхнева пальпація живота безболісна, М'язи передньої
черевної стінки не напружені, симптоми Щоткіна - Блюмберга і Мен-
ділячи негативні. При глибокої методичної пальпації по Образ-
цову - Стражеско, сигмовидна кишка пальпується у вигляді гладкого
щільного циліндра 2 см. в діаметрі, не бурчить, безболісна,
смещаема в межах 2,5 см.. Сліпа кишка пальпується у вигляді уп-
ругого циліндра. При натисканні відзначається незначне урча-
ня, діаметр 3,5 см.. Велика кривизна шлунка визначається в
вигляді валика, мала не пальпується. Поперечна ободова кишка
визначається у вигляді циліндра 2,5 см. в діаметрі, не бурчить, без-
болюча помірної щільності. Кінцева частина клубової кишки,
апендикс, воротар, а також висхідна і спадна ободоч-
ні кишки не пальпуються. Нижня межа шлунка 3 см. Вгору від
пупка.
Межі печінки перкуторно: верхня нижня
l.parastern. dextr. 6-е ребро l.pstern.sinistr. по реберної
l.mammillaris dextr.7-е міжребер'ї дузі
l.axillaris media 7-е ребро l.mediana межа верхн.
l.scapularis 9-е міжребер'ї і середньої 1/3
l. vertebralis ост. отр. від пупка до
11-го хребця xiphoideus
l.parastern.dextr. на 2 см. нижче
ребнрн. дуги
l.mammillaris.dextr.по реберної.
дузі
l.axillaris.media на 10-му реб-
dextr. ре
Розміри печінки по Курлову:
l.parastern.dextr. 5 см.
l.mammillaris dextr. 6 см.
l.axillaris media 7 см.
dextr.
Пальпаторно нижній край печінки гладкий пружний рівний. Чи не вис
тупает з-під реберної дуги, безболісний. Жовчний міхур не
збільшений при пальпації безболісний. Симптоми Кера, Мерфі, мю
сі-Георгіївського негативні. Селезінка не збільшена, щільна,
при пальпації безболісна. Підшлункова залоза не пальпується,
хворобливості в зонах Шофара і Мейо-Робсона не відзначається.
Стілець регулярний один раз на добу, щільної консистенції, ко
ричневого кольору.
Система сечовиділення: Сечовипускання безболезненое до 4 разів
на добу. Кількість сечі в добу 1500 - 2000 мл. , Колір - соломен-
але жовтий. Сеча прозора без запаху.
Нирки не пальпуються, симтом Пастернацькогонегативний,
сечовий міхур не виступає над лобком. Зовнішні статеві органи
без змін.
Щитовидна залоза звичайних розмірів, помірно щільної консіс-
тенціі, горбиста (дольчатая) безболісна. симптомів наруше-
ня ендокринних залоз немає.
6. Дані неврологічного обстеження
стан психіки
Хворий контактний, свідомість ясна, розумовий розвиток соответ-
ствует віком та освітою, увагу стійке, пам'ять на бли-
жайшіе і віддалені події не втрачена, ставлення до свого заболе-
ванию не критичне, наявність нюхових, зорових і смакових
галюцинацій заперечує.
"Мова, гнозис, праксис Мова хворого кілька скандирована,
спонтанності мови не спостерігається, розуміння мови не змінено. це-
ленаправленность дій збережена. Розуміння значення зри-
тільних, слухових, та інших подразників не змінено. ориенти-
руется в просторі і в топографії частин свого тіла.
"Менінгіальні симптоми Ригідність потиличних м'язів, симптоми
Керніга, Брудзинського - верхній і нижній, брадикардія, нудота
, Блювота не відзначається.
"Рефлекторно рухова функція Визначається наявність гіпотро-
фий м'язів дистальних відділів нижніх кінцівок, фібрілярние і
фасцікулярниепосмикування не відзначається. Обсяг активних і пасів-
них рухів не обмежений. Сила м'язів верхніх кінцівок можна
оцінити в 5 балів, їх тонус задовільний; Сила м'язів ниж-
них кінцівок становить 3 бали, тонус їх підвищено по спасті-
зації типу (у правій більше, ніж лівої). У даного хворого при
ходьбі визначаються фізіологічні синергії, патологічні син-
кинезии (глобальні, координаторні, імітаційні) не встановлені.
Гіперкінези (хорея, атетоз, торзионная дистонія, гемиболизм,
миоклонии, тики) у даного хворого не виявлено. судомні піпад-
ки (загальні і локальні) хворий заперечує. Проба Барре отрица-
кові.
Рефлекси згинальні і розгинальні: ліктьові, карпора-
діальной - на обох кінцівках не змінені D = S; рефлекси колен-
Цінні та з ахилова сухожилля високі D> S. Черевні рефлекси відсутність про
обхідних по обидва боки, при штрихове роздратуванні шкіри зовнішнього
краю підошви визначається виражений симптом Бабинського D> S. пато-
логічні рефлекси Бехтерева і Жуковського позитивні D = S. Рефлекс Россолімо позитивний справа. Рефлекси Шефара і Гордона поло
жительность на правої кінцівки. Клонус стопи і надколінка НЕ оп
ределяется.Рефлекси орального автоматизму, хапальний не виявляються.
координація рухів
При виконанні пальценосовой проби хворий промахується. при ви-
виконанні пяточноколенной проби п'ята зіскакує з гребеня більше-
гомілкової кістки, особливо це виражено справа. Проба на адіадохо-
кінез виявляє відставання правої руки. Феномен Стюарта - Холмса
негативний. При дослідженні почерку відзначається макрография,
почерк нерівний, зигзагоподібний ламаними лініями, піднімається
вгору до кінця рядка. Хворий в позі Ромберга нестійкий, хода паретіко-атактична.
чутлива функція
Анталгическая поза хворого відсутня. симптоми натягу
нервових стовбурів і корінців (Лассега, Вассермана, Мацкевича, Не-
ри, Дежерина) отріцательние.Болевая чутливість знижена в
дистальних відділах нижньої кінцівки, температурна, тактильна
не змінені, м'язово-суглобовий почуття - порушено розпізнавання
положення пальців на лівої нижньої кінцівки, вібраційна ні з-
менена. Спостерігаються парестезії (почуття "жару") в дис-
тальних відділах нижніх кінцівок. Хворість при натисканні
в точках виходу корінців і на периферичного нервові стовбури - бо-
лівих точках трійчастого, потиличного нервів; хворобливість в
області плечового сплетення; паравертебральних точках; по ходу
міжреберних нервів; при постукуванні по остистих відростках; по
ходу сідничного нервів відсутня.
Дослідження функції черепних нервів
I - при використанні набору з ароматичними речовинами було
виявлено, що сприйняття і дефферинцировка запахів зблизька і на
відстані у даного хворого не порушена. Нюхові галюцинації відсутні.
II - У хворого визначається зниження гостроти зору, зменшено
ня полів зору. При иисследовании очного дна відзначається поб-
ледненіе дисків зорових нервів обох очей.
III, IV, VI- обидві очні щілини рівномірно звужені. птозу,
екзо-, ендофтальма, ознак сходиться і розходиться косог-
лазія не виявлено, диплопія відсутня. Зіниці однаковою ве-
личини, округлої форми, помірно звужені. Пряма і співдружності
ная реакція зіниць на світло збережена, акомодація і конверген-
ція не порушені. Симптоми Аргайля - Робертсона, Бернара - Горне-
ра негативні.
V - поверхнева чутливість (температурна, больова,
тактильна) на симетричних ділянках особи виражена однаково
задовільно. Надбрівний, корнеальний, рогівковий рефлекси
живі і симетричні. Тонус жувальної мускулатури збережений. дви-
гательная функція жувальної мускулатури збережена
VII- обличчя симетричний, розріз очних щілин симетричний.
Звуження щілини, птозу, "заячого очі" нет.Кожная складка чола
при погляді вгору, нахмуривании брів симетрична. довжина вій
призажмуріваніі очей однакова, носо-губна складка виражена оди-
наково з двох сторін, опущений кута рота немає. Симптом "вітрила"
негативний, ротова щілину симетрична, оскал зубів симетричний
(Симптому "морквини" не спостерігається. При посмішці, свист Асім
метрії не виявлено. Сухості очей і сльозотечі, а також сухості
в роті і підвищеного слиновиділення не виявлено. смакова чутливих
ність на передніх 2/3 мови не порушена.
VIII - гострота слуху, досліджена за допомогою шепітної
(D = 10м) і гучної промови задовільний. Камертон проби Вебера, Швабаха, Рине не змінені.
IX, X- глотковий рефлекс живий. Ковтання рідкої і твердої їжі
не порушено. Дужки м'якого піднебіння в спокої розташовуються симетрично,
при проголошенні звуку "а" виявляється рухливість дужок м'якого
неба. Ps - 78 уд. в хв., ЧДД - 18 хв .. Голос не змінений: гнуса-
вості, глухість не виявлено. Тембр голосу низький, смакова чув-
ствительность (відчуття гіркого) на задній 1/3 мови не порушено.
XI-положення Глова та шиї щодо поздовжньої осі тіла сім-
метрично. Рухи голови в сторони, закидання її назад,
підняття, відведення плечового пояса кзади, можливість підняття
рук вище горизонтального рівня не порушено (можливі повному
обсязі). Атрофії м'язів шиї, фибрилярную посмикувань в трапецієвидних і грудінноключічнососцевідних м'язах не виявлено.
XII- мову розташований в ротовій порожнині симетрично. Рухи мови збережені в повному обсязі, при висовиваніі його з рота відхилень в сторону не спостерігається. Атрофії і фібрілярноие посмикування м'язів мови не визначаються. Артикуляція мови не порушена
(Дизартрія відсутній).
Вегетативно - трофічна функція
Шкіра звичайної температури (в пахвовій западині 36,6 С), забарвлення блідо-рожева. Дермографизм місцевий, білий, у вигляді білої смужки, зберігається 9 хв., Пото-, сало і слиновиділення не порушено. Трофічні зміни шкіри і придатків, кісток, суглобів не виявлено. Пролежні відсутні. Хворобливість при пальпації шийних вегетативних вузлів, сонячного сплетення відсутні. Зіниці симетричні. Функції тазових органів: статева не порушена, акт дефекації і сечовиділення без патологічних (затримка, переодическое нетримання, імперативні позиви, справжнє нетримання сечі) змін.
7. Топический діагноз.
За наявними у хворого ознак порушення рефлекторно-рухових
котельної функції - наявність мишечноной гіпотрофії в дистальних отде-
лах нижніх кінцівок, підвищення тонусу м'язів по спастичному ти-
пу, високих колінних, ахіллових, відсутність черевних рефлексів з
обох сторін, наявність вираженниж патологічних рефлексів Бабін-
ського, Бехтерева, Жуковського, Россолімо, Шефара і Гордона дає
можливість припускати про центральному типі парапареза нижніх ко
кінцівках, викликаним поразкою пірамідних шляхів в бічних канаті-
ках спинного мозку на рівні грудного відділу (сегменти ThIII- ThXII).
Координації рухів - промахивание при виконання пальценосо виття проби, зісковзування п'яти з гребеня великогомілкової кістки при проведенні п'яткової-колінної проби, відставання правої руки при пробі на адиадохокинез, зміна почерку (по типу макрографии) вказує на ураження лівої півкулі мозочка. Астазія і абазия вказує на пошкоджень Клочкова-вузликової частки мозочка. Порушення сенсорної функції у вигляді зниження больової чутливості в дистальних відділах нижніх кінцівок, порушення м'язово-суглобового відчуття, парестезії в дистальних відділах нижніх кінцівок можливо вказує на поразку задніх рогів спинного
мозку LV-SII, а також на можливість часткового поразки ме діальной петлі зсередини зліва.
8. Дані параклінічних методів обстеження.
18.03.1997
Загальноклінічний аналіз сечі:
Кількість - 150 мл; Реакція - слабокисла;
Колір - світло жовтий; Питома вага - 1014 кг / см3;
Прозорість - прозора; Цукор - немає;
Білок - немає.
Мікроскопія осаду:
слиз - немає епітелій - еденічние в поле зрен
циліндри - немає лейкоцити - 2 в полі зору
18.03.1997
Загальноклінічний аналіз крові:
Hb - 110 г / л; Лейкоцити - 7,0 * 10 9
Еритроцити -3.5 * 10 12; Базофіли - 1%
Еозинофіли - 2%;
Кольоровий показник - 0,9; нейтрофіли:
Гематокрит - 0,5; Юні - 0%
ШОЕ - 15 мм. годину; Паличкоядерні - 9%;
Сегментоядерние - 60%;
Лімфоцити - 20%;
Моноцити - 8%.
8.04.97.
Біохімія крові:
Загальний білок - 77 г / л в - 10%
Альбуміни - 57% гамма - 20%
Глобуліни - 43% А / Г коефіцієнт - 1.2
а1 - 3% С-реактивний білок - отр.
А2 - 10%
9.04.97.
ЕКГ дослідження: Ритм синусовий, ЧСС - 103 уд.мин, регулярний.
Електрична позиція серця горизонтальна, еденічние желудочко-
ші екстрасистоли. Дифузні зміни в міокарді.
10. Попередній клінічний діагноз.
На підставі наявних у даного хворого скарг на періодично
виникають болі в нижніх кінцівках в області гомілок, середньої
інтенсивності, хиткість ходи, відчуття тяжкості і стомлюваність
при тривалій ходьбі, в положенні лежачи почуття "жару" в дис-
тальних відділах нижніх кінцівок, зменшення обсягів нижніх ко
кінцівках, минуще зниження гостроти зору, відчуття нечеткос-
ти зображення, поява "сітки", "Плек" перед очима,
порушення почерку - яке пов'язує з порушенням зору.
Даних анамнезу (гострий початок захворювання, вік хворого,
постипенное наростання симптоматики, погіршення стану хворого. Вказівка хворого на те, що у його батька спостерігалися перехідні порушення зренія.Данних неврологічного обстеження (відношення до свого захворювання не критичне, мова хворий кілька скандирована, визначається наявність гипотрофий м'язів дистальних відділів нижніх кінцівок, тонус нижніх кінцівок підвищений по спастичному типу, реилекси колінні і з ахилова сухожилля високі D> S. Черевні рефлекси відсутні з обох сторін, при штрихове роздратуванні шкіри зовнішнього краю підошви визначається виражений симптом Бабинського D> S. патолого іческіе рефлекси Бехтерева і Жуковського позитивні D = S. Рефлекс Россолімо позитивний справа. Рефлекси Шефара і Гордона позитивні на правій конечності.Прі виконанні пальценосо виття проби хворий промахується. При виконанні пяточноколенной проби п'ята зіскакує з гребеня великогомілкової кістки, особливо це виражено справа. Проба на адиадохокинез виявляє відставання
правою рукі.Прі дослідженні почерку відзначається макрография, почерк нерівний, зигзагоподібний ламаними лініями, піднімається вгору до кінця рядка. Хворий в позі Ромберга нестійкий, хода ретикоатактическая.Болевая чутливість знижена в дистальних відділах нижньої кінцівки, м'язово-суглобовий почуття порушено розпізнавання положення пальців на лівої нижньої кінцівки, Спостерігаються парестезії (почуття "жару") в дистальних відділах нижніх кінцівок, ураження II-пари ч .м.н. (Зниження гостроти зору, зменшення полів зору. При иисследовании очного дна відзначається збліднення дисків зорових нервів обох очей, можна поставити попередній клінічний діагноз: Розсіяний
склероз.Цереброспинальная форма, III-ст., Ремиттирующее протягом, стадія загострення.
11. Диференціальний діагноз.
Розсіяний склероз необхідно диференціювати з:
-пухлини спинного мозку з локалізацією в грудному відділі, для якої характерна наявність оперізує корінцевий болю, випадання всіх видів чутливості в нижній частині тіла, симптому лікворного поштовху і синдрому вклинювання, для даного хворого це не характерно. Так само у даного хворого є поразка верхніх мозкових структур, що не спостерігається при пухлини грудного відділу спинного мозку і має місце при розсіяному склерозі.
- пухлиною головного мозку для якої характерна множинність
ураження ЦНС, наявність психічних порушень, відсутність чітких порушень чутливості по проводниковому типу, чого не спостерігається у даного хворого і наявність ремісій.
- гострим розсіяним енцефаломієлітом, який протікає по типу ос
Трог захворювання з швидким наростанням симптомів, і подальшим їх
регресом. Характерно підвищення температури, озноб, психомоторне
збудження, менінгіальні явища, можуть бути виражені общемозго-
ші симптоми. Чи не характерно зниження гостроти зору і ісчезнове
ня черевних рефлексів в початкових етапах захворювання. відсутність
рецидивів і ремісій завжди свідчить на користь гострого рас
сіяного енцефаломієліту.
- пухлиною мозочка яка частіше спостерігається в дитячому віці,
характеризується швидким наростанням симптомів захворювання, наявністю множинного ураження ЦНС, підвищенням внутрішньочерепного тиску, відсутністю ремісій.
- дисциркуляторної енцефаломіелопатія протікає з розладами пам'яті,, значними порушеннями в емоційно-вольовій сфері псевдобульбарними і паркинсоническими синдромами, епілепсію. на
очному дні спостерігається атеросклероз судин і блідість дисків
зорового нерва, і трапляється в основному у літніх людей.
12. Клінічний діагноз
На підставі обґрунтованого попереднього і дифференциально-
го дігнозов, можна поставити наступний діагноз: розсіяний склероз.
Цереброспинальная форма, III cт., Ремиттирующее протягом, фаза
загострення.
13. Етіологія і патогенез.
Розсіяний склероз є 6 основних ланок патолого
ня ланцюга.
1. полифакториальное вплив (геокліматичні, екологіч-
етичні, інфекційні) на стовбурні надсегментарні структури го-
ловного мозку і перш за все гіпоталамічної області, у генеті-
но схильних осіб сприяє формуванню порушення
різних видів обміну, в тому числі і білкового.
2. Порушення регуляції білкового метаболізму викликає його рас
-стройство, в генетично молодих структурах провідників, представ
ленних нейрокератіновой мережею мієлінових пластин, з распростране-
ням їх дезінтеграції в найбільш диференціювання волокнах еди-
ної системи, чим пояснюються особливості клінічних проявів
захворювання.
3. Продукти розпаду білка мієліну, що представляють собойвисо-
коактівние енцефалітогенние поліпептиди, в нормі адекватно стиму-
лируют надсегментарні освіти до вироблення протівомозгових ан-
тител, спрямованих на збирання дериватів, прискорюючи протягом регенера-
тивних процесів. При порушенні функції вищих регуляторних сис-
тим, які в кожному конкрктном випадку проявляється виразністю
торпидности в сприйнятті малих концентрацій продуктів розпаду міе-
лина, веде до затримки його відновлення в провідних структурах,
що клінічно проявляється індивідуальним вираженням маніфестації
захворювання.
4. За досягненням дериватами мієліну рівнів, які здатні
сприймати вищі регуляторні центри, останні включають меха-
нізми, спрямовані на відновлення уражених структур міеліно-
вих пластин провідникових систем, що морфологічно проявляється
процесами ремиелинизации, а клінічно ремісією захворювання.
5. Енцефалітогенние поліпептиди, будучи високоактивними ком
плексонамі, сприяють розвитку неконтрольованих нейроаллергі-
чеських і аутоімунних процесів, а також порушення регуляції смокчу
дист тонусу, що супроводжується морфофункціональними зміни-
ми стінок судин. Останнє веде до розладів гемодинаміки, в
тому числі на рівні МЦР, розвитку плазморрагий і формування пе-
реваскулярних інфільтратів з активацією елементів гематогенного
походження, а в цілому забезпечує прогресування змін
паренхіматозних структур нервової системи і утворення склероті-
чеських бляшок. Такі механізми діють на сосудиі тканини внут-
ренних органів, зокрема печінки.
6. Провідними у розвитку вісцеральних розладів, в тому числі
печінки, є порушення регуляції нейротрофічних процесів в
наслідок функціональної недостатності як вищих надсегментар-
них структур ЦНС, так і в розвитку демієлінізуючих процесу
провідникових систем різних рівнів. У свою чергу нейротрофі-
етичні зміни в печінці викликають розлад белковообразова-
котельної і вегетативної її функції, що затримує ресинтез білка
мієліну ускладнюючи тим самим перебіг основного захворювання.
14. Лікування.
Базисна терапія розсіяного склерозу: вітаміни групи В
(В1, В6, В12), РР, Е, Ноотропил, біостимулятори.
Rp .: Sol. Thiamini chloridi 2.5% - 1ml
Dtd N 10 in ampull.
S .: Вводити в / м по 1ml через день.
Rp .: Sol. Piridoxini 5% - 1ml
Dtd N 10 in ampull.
S .: Вводити в / м по 1ml 2 рази в день через день.
Rp .: Sol. Acidi nicotinici 1% - 1ml
Dtd N 10 in ampull.
S .: Вводити в / в по схем: 1ml, 2ml, 3ml до 10ml, по
тому знижувати по 1ml щодня.
Rp .: Tab. Nootropili mini 0.1 N50
DS: По 1 таблетці 2 рази на день.
Rp .: Sol. Tocopheroli acetas oleosae 5% - 10ml
DS: Приймати по 2 краплі на шматок хліба
через день.
Rp .: Extr. AloЎs fluidi 1,0
Dtd N 10 in ampull.
S .: Вводити п / к по 1ml 1 раз в день день.
Rp .: Sol. Corpus vitrei 2ml
Dtd N 10 in ampull.
S .: Вводити п / к по 2ml 1 раз в день день.
Лікування в гострому періоді з вираженою іммуноагрессія: Предні-
золон, Гемодез, Ретаболил, Панангин, Верошпирон, Аскорбінова киць-
лота, препарати впливають на метаболізм: есенціале, АТФ, Кокарбок-
сілаза, при координаційних порушеннях Гліцин.
Rp .: Tab. Prednisolonii 00.5 N20
DS: Приймати по 2 таблетки через день, після
сніданку в два прийоми.
Rp .: Sol. Retabolili oleosae 5% 1ml
Dtd N 10 in ampull.
S .: Вводити в / м по 1ml 1 раз в 2 тижні.
Rp .: Tab. Spironolactoni 0,025 N50
DS: По 1 таблетці вранці і вдень.
Rp .: Sol. Acidi ascorbinici 1% - 1ml
Dtd N 10 in ampull.
S .: Вводити в / в по 5ml щодня.
Rp .: Sol. Haemodesi 400ml
Dtd N 3
S .: Вводити в / в крапельно 1 раз в день.
15. Щоденник.
20.04.97. Стан хворого середньої важкості, свідомість ясна,
положення в ліжку активне. Температура тіла 36.6ЁС, Ps-76
уд.мин., АТ 110/70 мм. рт. ст .. Хвора відзначає поліпшення состоя-
ня. Лікування за раніше зазначеною схемою продовжувати.
24.04.97. Стан хворого середньої важкості, свідомість ясна,
положення в ліжку активне. Температура тіла 36.6 С, Ps-73
уд.мин., АТ 105/70 мм. рт. ст .. Больнаой пред'являє скарги на го-
ловного біль в зв'язку зі зміною погоди, в зв'язку з чим хворий
призначений Цитрамон одноразово 0,5г.Леченіе по раніше зазначеної схе-
ме продовжувати.
16. Прогноз та рекомендації.
Прогноз щодо життя сприятливий при дотриманні базис-
ної терапії та своєчасному купировании загострень захворювання.
Прогноз щодо одужання несприятливий, захворювання хро-
ническое, прогресуюче. Трудовий прогноз сприятливий при ство-
данії полегшених умов праці. Хворому надано рекомендації щодо соб
людний здорового способу життя, профілактичного лікування, по з-
трансформаційних змін характератрудовой діяльності.
17. Епікриз.
Хворий x, 1936р. народження вступив в неврологічне відділення стаціонару 31.03.97. зі скаргами на пе реодіческі виникають болі в нижніх кінцівках в області голі ній, середньої інтенсивності, хиткість ходи, відчуття тяжкості і стомлюваність при тривалій ходьбі, в положенні лежачи відчуття печіння в дистальних відділах нижніх кінцівок, зменшення обсягів нижніх кінцівок, минуще зниження гостроти зору, відчуття
нечіткості зображення, поява "сітки", "плівки" перед очима, порушення почерку - яке пов'язує з порушенням зору. З даних анамнезу - мало місце гострий початок захворювання, поступове наростання симптоматики, погіршення стану хворого. За даними неврологічного обстеження, досліджень функцій черепно-мозкових нервів, вегетативно трофічної функції поставили клінічний діагноз: розсіяний склероз. Цереброспинальная форма, III-ст., Ремиттирующее протягом, стадія загострення. Була призначена медикаментозна терапія визнана хворим ефективною. Хворій дано рекомендації щодо дотримання здорового способу життя, профілактичного лікування, по зміні характеру трудової діяльності.
18. Список літератури.
1. Мадяр І. Диференціальна діагностика захворювань внутрішніх
органов.- Будапешт. 1987.-1154с.
2. Нетяженко В.З., Сьоміна А.Г., Присяжнюк М.С. практичні заня-
ку за методами обстеження хворих в клініці внутрішніх
болезней.-Київ.: Хрещатік.1995.-222с.
3. Збірник наукових праць Ленінградського Державного институ-
та Удосконалення Лікарів ім. С.М. Кірова.- Ленінград. 1984.
4. Ярош А.А. Нервові болезні.-Київ.: Вища школа.1985.-463 с.
5. Гусєв Є.І., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервові болезні.-Москва.: Ме-
діціна, 1988.-640 с.
6. Ромоданов А.П., Мосійчук Н.М., Хлопченко Е.І. атлас топічної
діагностики нервової системи.-Київ.: Вища школа, 1979.-216 с.
|