Вивчення психотерапії за кордоном: історія, сучасний стан

1. Постановка проблеми: кому і навіщо потрібні дослідження психотерапії

Головна мета будь-якого психотерапевтичного лікування полягає в тому, щоб допомогти пацієнтам внести необхідні зміни в своє життя. Яким чином це можна зробити? Відповідь на поставлене запитання кожен напрямок психотерапії дає в термінах власних понять. Успішність чи ефективність психотерапії оцінюється в залежності від того, наскільки стійкими і в широкому сенсі доброчинними для пацієнта виявляються ці зміни; оптимальними будуть ті психотерапевтичні заходи, які забезпечують стійкий, тривалий позитивний ефект. Зрозуміло, будь-яка психотерапевтична школа переконана, що пропонований саме нею спосіб допомагати пацієнтам є оптимальним, надаючи сумнівається перевірити це на власному досвіді.

В даний час відомо і здійснюється на практиці близько 400 різновидів психотерапії для дорослих пацієнтів і приблизно 200 - для дітей і підлітків (див. [25], 1994); описано близько 300 психологічних синдромів або констеляцій симптомів, для лікування яких рекомендується та чи інша. Якщо поставити собі завдання емпіричним шляхом встановити, які види психотерапії або їх поєднання оптимальні для лікування одного розлади, то доведеться випробувати астрономічну кількість поєднань, приблизно дорівнює 2 ^400. Відповідно, щоб отримати можливу кількість поєднань для лікування всіх описаних синдромів, це число треба буде помножити ще на 300. Такі заняття комбінаторики повинні переконати читача, що науково обгрунтоване вивчення психотерапії - не порожня гра витонченого розуму, а життєва необхідність, зумовлена, з одного боку , різноманіттям форм і проявів розладів і способів їх лікування, а з іншого - прагненням до знаходження найкращого рішення в кожному конкретному випадку.

Вивчення психотерапії ставить перед собою два основні завдання: по-перше, пошук емпіричного обгрунтування психологічних методів лікування, тобто з'ясування, що є корисним, для кого, за яких обставин; по-друге, опис і осягнення механізмів змін, тобто як психотерапія в цілому і різні її різновиди зокрема досягають позитивного ефекту. Зрозуміло, обидві ці завдання взаємопов'язані: здійснення першої залежить від досягнень у вирішенні другий, причому саме друге завдання є найбільш захоплюючої та цікавою. Розуміння механізмів психотерапії вимагає також і пояснення того, яким чином співвідносяться терапевтичні транзакції між пацієнтом і терапевтом з реальними змінами в житті пацієнта поза приймальні психотерапевта. У. Стайлз, Д. Шапіро та Р. Елліот (W. Stiles, D. Shapiro & R. Elliott) [48] описують "парадокс еквівалентності", приблизно рівнозначної ефективності лікувань, в яких складаються, по всій видимості, що істотно розрізняються відносини між пацієнтом і психотерапевтом. До тих пір, поки цей парадокс не буде вирішено, розуміння механізмів лікування залишиться досить обмеженим.

У даній статті ми намагаємося окреслити в загальних рисах історію розвитку досліджень в психотерапії; перш за все - проаналізувати вивчення психодинамічної індивідуальної психотерапії дорослих пацієнтів в амбулаторних умовах. Буде показано, як протягом десятиліть відбувалося поступове зміщення фокусу дослідницького інтересу з однієї задачі на іншу. Більш детально розглядається проблема ефективності психотерапії та основні результати її вивчення, представлені в літературі на сьогоднішній день. Остання частина статті присвячена методам і підходам вивчення процесу психотерапевтичної взаємодії, зокрема, методиці "Структурний аналіз соціальної поведінки" (SASB) Л. Бенджамін (L. Benjamin) [27] і можливостям, які вона відкриває для побудови моделі психотерапевтичного процесу. На жаль, практично всі роботи, присвячені вивченню психотерапії, здійснюються за кордоном; в силу цього і наша праця є оглядом зарубіжних досліджень психотерапії.

2. Історія досліджень психодинамічної психотерапії.

З самого початку дослідження психотерапії були спрямовані на вирішення як прикладних задач, в першу чергу, з'ясування ефективності психотерапевтичного впливу, так і чисто фундаментальних - наукова валидизация психотерапевтичного процесу і його результатів. З плином часу фокус дослідницького інтересу зміщувався з однієї задачі ( "Чи приносить психотерапія яку-небудь користь?") На іншу: "Кому яка психотерапія допомагає?", "Як працює та чи інша психотерапія?"

Відповідно до дослідницькими завданнями можна виділити кілька етапів у вивченні психотерапії (див. [23], [24]). При цьому необхідно мати на увазі, що, хоча виділяються фази хронологічно слідують одна за одною, фактично їх не можна прив'язати до якогось одного дослідницького напрямку або якої-небудь однієї школі психотерапії. Їх слід, скоріше, розуміти як епохи в розвитку досліджень, причому на різних етапах то одне, то інше психотерапевтичний напрям виявляло високий ступінь активності і сягала найбільш цікавих результатів.

Найпершими дослідженнями, що відносяться до попереднього етапу або "нульового циклу" вивчення психотерапії, можна вважати описи окремих клінічних випадків. У XIX ст. це був улюблений психіатрами методологічний підхід, і З. Фрейд продовжив цю традицію. У той час детально описаний клінічний матеріал був одним з найнадійніших способів передачі та обговорення свого досвіду; проте в наші дні повального захоплення сцієнтизмом цей метод піддається вельми суворій критиці. Д.Спенс (D.Spence) [47] сформулював основні риси психоаналітичного дослідження окремих випадків, які не відповідають канонам наукової об'єктивності: опис випадку являє собою скоріше белетризованій захоплююча розповідь, ніж наукове повідомлення; автор клінічного опису посилається виключно на власний досвід, який не піддається верифікації; при цьому, зрозуміло, надзвичайно велика суб'єктивність уявлень і інтерпретації матеріалу; описуваний випадок жодним чином не може розглядатися як репрезентативне, оскільки для подібних цілей автори схильні вибирати приклади, чим-небудь виділяються із загального ряду; і т.д. Проте важко уявити собі історію психоаналізу та психотерапії взагалі і досліджень психотерапії зокрема без клінічних описів Фрейда, службовців свого роду прообразом сучасної методології вивчення окремого випадку (single case study). Фактично і до цього дня є ще достатньо прихильників описів окремих випадків, які бачать в них джерело нового знання про те, як талановитим клініцистам вдається знаходити нові рішення складних проблем. Чи слід вважати, що це теж дослідження? Принаймні необхідно не випускати з уваги ряд позитивних сторін, притаманних вивчення окремих випадків. А саме:

1) Ретельне вивчення одиничного випадку може викликати сумнів у всій теорії в цілому і тим самим привести до її перегляду, доповнення, удосконалення, і т.п .;

2) В ході аналізу окремого випадку може народитися евристичний цінна методика, яка виявиться застосувати і для вивчення психотерапії в рамках більш суворого емпіричного дослідження;

3) Вивчення окремого випадку дає можливість досконально проаналізувати ряд рідко зустрічаються, але важливих феноменів;

4) Вивчення окремого випадку може бути організовано таким чином, що отримана інформація виявиться досить об'єктивувати і достовірної;

5) Аналіз одиничного випадку - це одне з допоміжних засобів, завдяки яким теоретичний "кістяк" успішніше "обростає плоттю", і теоретичні принципи знаходять реальне прикладне звучання.

Наступна фаза розвитку досліджень (її можна вважати першою в дійсно науковому вивченні психотерапії) почалася приблизно в 1930-і рр. в руслі психоаналізу і досягла максимальної інтенсивності і успіху в 1950 - 1970-ті рр. Точкою відліку тут служать матеріали Берлінського Психоаналітичного інституту, в яких наведені катамнестические дані за 10-річний період роботи [12]; за його прикладом з'являються потім і інші аналогічні звіти - Лондонського [22], Чиказького (за 5-річний період, [1]) інститутів. На цьому етапі першорядне значення мав питання про ефективність психотерапії взагалі, незалежно від конкретної її форми, діагнозу пацієнтів і т.п. У 1952 р була опублікована оглядова стаття Г. Айзенка (H.-J. Eysenck) [11], в якій обгрунтовується надзвичайно критичний теза про те, що психотерапевтичне лікування веде до успіху настільки ж часто, як часто пацієнти одужують без будь-якої допомоги психотерапевта. Айзенк на основі порівняння даних про лікування пацієнтів і статистичних матеріалів про так званої спонтанної ремісії показав, що 67%, тобто дві третини, людей, які страждають від емоційних порушень, практично позбавляються від них протягом двох років, тоді як психотерапія вимагає іноді більш тривалого часу (наприклад, психоаналіз), не кажучи вже про фінансові та інших витратах. Ця стаття викликала величезний резонанс - з різних причин - і в кінцевому підсумку стимулювала і психотерапевтів і дослідників до більш ретельного, продуманим і спланованим вивчення результатів психотерапії.

Незабаром вийшли з друку та інші роботи, в деяких з них також йшла мова про магічні "двох третинах" пацієнтів з поліпшенням стану. Цікаво відзначити, що серед пацієнтів відносяться до "однієї третини" - тобто «Не поліпшили свій стан", досить рідко згадувалися ті, у яких в результаті психотерапії спостерігалося погіршення - тобто симптоми, з якими пацієнт звернувся за психотерапевтичної допомогою, в результаті лікування не тільки не зникли, а, скоріше, посилилися або ж змінилися іншими, не менш болісними. Систематичне дослідження цієї проблеми було вперше почали А. Бергін (A. Bergin) [3].

В цей же період проводить свої дослідження К. Роджерс (C. Rogers) [43]. Вони є перехідною ланкою між дослідженнями результатів і безпосередньо процесу психотерапії. Роджерс вважається піонером запису на магнітофонну стрічку психотерапевтичних сеансів. Він шукав і випробував різні методи, щоб надійно зафіксувати позитивний результат психотерапії. Одним з них стала широко відома методика Q-сортування дозволила Роджерсу показати, наприклад, позитивні зміни, що відбулися в уявленні про себе у його пацієнтів.

На другій фазі розвитку досліджень центральної є проблема зв'язку між процесом і результатом психотерапії. В цей же період приділяється велика увага розвитку порівняльних досліджень результатів впливу різних психотерапевтичних підходів.

В американському місті Топека на базі Меннінгеровского клініки в 1950-і роки було розроблено, а потім і проведено саме трудомістке і ресурсномістке з усіх наявних на сьогодні досліджень психотерапії; завершальний звіт по цьому проекту представлений в роботі Р. Валлерстайна (R. Wallerstein) [55]. В основу даного дослідження був покладений методологічний принцип, який випливає з попереднього ходу вивчення психотерапії: "Виходячи з теоретичних міркувань, ми вважаємо, що процес і результати психотерапії необхідним чином пов'язані між собою і що емпіричне дослідження, яке дозволить дати відповіді на багато питань, має приділяти однакову увагу обом сторонам. У будь-якому дослідженні, спрямованому на вивчення результатів, повинні бути сформульовані критерії поліпшення, які в свою чергу повинні орієнтуватися на характер захворювання і процес зміни "[56].

Ще одне методологічно важливе положення Меннінгеровского проекту полягала в тому, що дослідження проводилося в природних умовах, тобто таким чином, щоб надавати мінімальний вплив на протікання клінічного процесу (а найкраще - взагалі ніякого). Згідно з цим положенням, пацієнти були направлені для проходження тієї чи іншої терапії не у випадковому порядку, а відповідно до клінічних показаннями. 22 пацієнта проходили клінічний психоаналіз, 20 - психоаналітичну психотерапію, причому з усіх 42 чол. 22 протягом якогось часу лікувалися стаціонарно, а інші - тільки амбулаторно (з цього можна зробити висновок про тяжкість захворювань пацієнтів). Для їх обстеження на початку і в кінці терапії, а також по закінченні певного часу після закінчення лікування використовувалися різні методи, в тому числі докладна клінічна оцінка кваліфікованими експертами (психотерапевтами та психоаналітиками) кожного випадку.

Основні результати цього героїчного дослідження сформульовані О.Кернберг (O.Kernberg et al.) [27] і Валлерстайном [55]. Кернберг стверджує, що для всього спектру психоаналитически орієнтованої психотерапії прогностично хорошим показником є сила Его пацієнта, незалежно від компетентності терапевта; при меншій силі Его обстежуваного результат лікування не залежить від того, на що робиться акцент: на интерпретативную або на підтримуючу бік психотерапії - в будь-якому випадку успіх терапії незначний. Клінічно ретельне опрацювання результатів дослідження дозволяє Валлерстайн більш диференційовано проінтерпретувати результати: в цілому, можна стверджувати, що у всіх 42 випадках психотерапія містила більше підтримують компонентів, ніж передбачалося початково, і що ці компоненти відіграють велику роль в забезпеченні успіху терапії.

У методологічному відношенні важливим підсумком Меннінгеровского дослідження є виявлення того факту, що навіть кількісні результати вивчення психотерапії неоднозначні самі по собі: як теоретики, так і клініцисти, прагнучи знайти підтвердження своєї улюбленої ідеї, при аналізі одних і тих же даних можуть прийти до вельми неоднаковим висновків .

Третя фаза досліджень психотерапії долає тенденцію до групових і статистичними підходам, до штучно побудованим експериментальним умовам і звертається знову до натуралістичних методам, зберігаючи при цьому прагнення до контролю над процесуальними чинниками, які також підлягають вивченню. Один з учасників Меннінгеровского проекту, Л. Люборскі (L.Luborsky) в 1968 р провів власне дослідження, Пенсільванський проект, докладний звіт про який вийшов через 20 років [37]. В ході цього дослідження оцінювалася прогностичні показники ефективності психотерапії. Було обстежено 73 пацієнта, які проходили експресивно-підтримуючу психотерапію (тривалістю від 8 до 264 сеансів), причому всі сеанси були записані на аудіокасети.

Результати вивчення підтвердили очікування щодо прогностичних факторів. Кращими є показники: (а) психологічного здоров'я (за шкалою HSRS), (б) емоційної свободи, (в) сверхконтроля, (г) подібності між пацієнтом і терапевтом. Тим самим знову підтверджується положення про те, що для психодинамічної психотерапії вихідний рівень душевного здоров'я пацієнта - це найбільш надійний прогностичний ознака успішності психотерапії. Як свідчить табл. 1, стан більшості пацієнтів, які пройшли хоча б кілька сеансів психотерапії, поліпшується.

Таблиця 1. Найбільш загальні підсумки Пенсильванського проекту

Базові особистісні патерни змінюються в результаті психотерапії, однак і після терапії центральний патерн взаємодії зберігає свою конфігурацію більшою мірою завдяки незначному зміни структури, що позначається як "Бажання", при помітній зміні структур "Реакція іншого" і "Реакція суб'єкта". Лише деякі закінчують психотерапію в гіршому психологічному стані, ніж були до лікування.

В цілому результати дослідження підтвердили висновок про те, що ступінь збереження душевного здоров'я пацієнтів є статистично значущим прогностичним показником майбутнього успіху психотерапії, що, зрозуміло, обмежує можливості будь-якого типу психотерапії. Люборскі, однак, не зупинився на відтворенні вже відомих фактів. Він також показав, що міжособистісна взаємодія між пацієнтом і терапевтом в психоаналітичної ситуації неодмінно повинні включати фактори, що благотворно впливають на процес лікування. Ще в рамках Меннінгеровского дослідження він виділив вісім лікувальних факторів психотерапії [35]:

1) досвід переживання "допомагають" відносин;

2) здатність терапевта розуміти пацієнта і реагувати (емоційно відгукуватися);

3) зростаюче саморозуміння пацієнта;

4) зменшення ступеня "нав'язливості" міжособистісних конфліктів;

5) здатність пацієнта інтерналізіровать досягнуте в психотерапії;

6) набуття пацієнтом більшої терпимості по відношенню до думок і почуттів інших людей;

7) мотивація пацієнта до зміни себе;

8) здатність терапевта запропонувати ясну, розумну і дієву техніку.

У Пенсільванському дослідженні в числі інших методів застосовувався розроблений Люборскі метод виявлення Центральної конфліктної теми відносин (метод CCRT). Було показано, що в успішних випадках терапії конфліктні відносини пацієнта втрачають свій центральний характер, особливо якщо інтерпретатівная робота спрямована на аналіз цих відносин. Це в свою чергу тягне за собою зниження інтенсивності симптоматики. Тим самим Люборскі отримав підтвердження одного з центральних пунктів теорії психодинамічної психотерапії про зв'язок міжособистісних конфліктів і невротичної симптоматики.

У загальному і цілому, в 70-і роки інтерес дослідників, як вже зазначалося, зосереджувався на вивченні конфігурацій відносин пацієнта в терапії і поза нею; при цьому робляться спроби виділення різних структурних одиниць відносин (вже згаданий центральний патерн відносин Люборскі, конфігурації відносин М. Хоровіца (M.Horowitz) [20], структури свідомості Х. Даля (H.Dahl) [8] та ін. Поряд з орієнтованим на структуру відносин підходом розробляється підхід, орієнтований на розуміння процесу формування відносин - [14, 57]. Крім того, розвиваються методи мікроаналізу невербальних аспектів психотерапевтичної взаємодії; так, наприклад, роботи Р.Краузе (R.Krause) [30, 32] по вивченню тонких міміч ських взаємодій між пацієнтом і терапевтом відкривають шлях до емпірично обгрунтованого розуміння процесів переносу-контрпереноса. Співпраця психотерапевтів і лінгвістів дозволяє проводити дискурс-аналіз протоколів психотерапевтичних сеансів, завдяки чому понятійний апарат лінгвістики переноситься в область терапевтичного діалогу, відкриваючи тим самим можливість більш усвідомленого використання вербальних і паравербальних засобів взаємодії в клінічній роботі [13].

Дослідження результатів психотерапії - це одна з тих областей, де отримані дані допускають множинне тлумачення, багато в чому обумовлене методом збору матеріалу і поняттями, за допомогою яких дані інтерпретуються. Найбільш об'єктивними вважаються результати, отримані шляхом мета-аналізу окремих досліджень. Перші мета-дослідження, спрямовані на підтвердження сприятливого впливу психотерапії через порівняння результатів застосування різних психотерапевтичних технік, показали, що в середньому ті, хто пройшов психотерапію, відчувають себе краще, ніж 80% з вибірки не проходили психотерапію [5]. Проте ці дані не суперечать тому факту, що у окремих пацієнтів в результаті психотерапії може настати погіршення. Таким чином, мета-аналіз, претендуючи на відносну об'єктивність, насправді призводить до суперечливих висновків. Але все ж він дозволяє однозначно говорити про наявність психотерапевтичного ефекту в порівнянні з відсутністю лікування. До теперішнього моменту майже не залишилося сумнівів, що психотерапія загалом і в цілому благотворно впливає на пацієнтів, хоча зізнається також, що не зовсім вдається досягти бажаних позитивних змін.

Якщо психотерапія є ефективною, то зміни, що викликаються нею, повинні бути більш значними, ніж ті, які можуть виникнути самі по собі - так звана спонтанна ремісія. Це той самий питання, яке підняв Айзенк ще в 1952 р, поставив під сумнів саму цінність психотерапії як виду лікування [11]. Етоn висновок послужив стимулом до розгортання безлічі досліджень, в ході яких поступово вироблялася сучасна методологія вивчення ефективності психотерапії. На жаль, в більшості ранніх емпіричних робіт не застосовувалася, наприклад, така методологія досліджень, згідно з якою у випадковому порядку одних пацієнтів розподіляють в групу тих, хто буде отримувати психотерапевтичне лікування, а інших - в контрольну групу. В результаті виявляється неможливим достовірно порівняти стан пацієнтів, що проходили і не проходили лікування. Наступні після сенсаційної роботи Айзенка дослідження, засновані на мета-аналізі тієї ж літератури, яку використовував він, а також і інших джерел, свідчить про те, що реальні показники поліпшення під час відсутності психотерапії були істотно нижче, ніж вказує Айзенк. Дослідження А.Бергіна і М.Ламберта, наприклад, показали, що величина спонтанної ремісії у невротичних пацієнтів дорівнює приблизно 40% [4]. В іншому дослідженні [21], проведеному на матеріалі мета-аналізу окремих робіт, в яких в сумі представлені дані по 2431 пацієнтові, зібрані протягом 30 років, була виявлена ​​стабільна закономірність, що відображає взаємозв'язок між кількістю психотерапевтичних сеансів, отриманих пацієнтом, і ступенем поліпшення його стану (див. рис.1).

Мал. 1

У дослідженнях із застосуванням плацебо виявлено, що самопочуття пацієнтів, які отримали плацебо, поліпшується більшою мірою, ніж осіб з контрольної групи, які не отримали ніякої терапії, але ті, хто пройшов психотерапію, демонструють ще більшу поліпшення свого стану. У будь-якій психотерапії присутні увага, повага, підтримка, які виявляються важливим лікувальним фактором; зрозуміло, є досить переконливі свідчення того, що результати навіть короткого психотерапевтичного втручання можуть бути стійкими і тривалими. Так, Р.Ніхолсон і Дж.Берман (R.Nicholson, T.Berman) [41] на матеріалі мета-аналізу 67 досліджень ефективності психотерапії приходять до висновку, що на початкових етапах виникає помітне поліпшення, яке на подальших стадіях зберігається і зростає, і зберігається також через тривалий час після закінчення лікування.

Наступне питання, що заслуговує докладного розгляду: яка ж психотерапевтична техніка виявляється найбільш ефективною? В даний час в психотерапії спостерігається тенденція до еклектизму або інтеграції різних технічних і теоретичних підходів в єдиний спільний підхід до лікування, для якого не характерно чітке проходження будь-якому строгому правилом, виробленому тій чи іншій школою. Проте зберігається тенденція розрізняти в психотерапії дві течії: з одного боку, це школи та напрямки, пов'язані з психодинамическими і гуманістичними теоріями, а з іншого - з поведінковими, когнітивними, експериментально-психологічними теоріями і підходами. Це поділ відбивається не тільки на застосовуваних техніках, але і на програмах навчання психотерапевтів (акцент на аналізі клінічних випадків, особистий досвід, штудіюванні теоретичних робіт - або ж на наукових принципах, зборі експериментальних даних, "технологіях" терапевтичних впливів). Що стосується ефективності обох цих течій, то недавні порівняльні дослідження різних авторів показали, що психотерапевтична дієвість численних різновидів лікування приблизно однакова. Хоча ці дослідження проводилися традиційними методами, застосування більш сучасної методології мета-аналізу даних принесло в цілому ті ж результати [4, 6, 15, 26, 36, 41, 42, 46].

Наприклад, в так званому Шеффілдського проекті [45] когнітивно-бихевиоральная терапія (позначена терміном "до якої"), що включає техніки релаксації і подолання з тривогою, раціональне переструктурування і тренінг соціальних навичок, зіставлялася з терапією, орієнтованої на відносини (позначеної як "експлоратівной" ). Клієнтами були робітники і службовці, що страждали від невротичної депресії або тривоги. У дослідженні використовувався "перехресний" експериментальний дизайн, згідно з яким кожна пара "терапевт-пацієнт" працювала по 8 тижнів (1 сесія на тиждень) в одному терапевтичному жанрі, після чого рівно стільки ж часу - в іншому жанрі терапії. Такий дизайн дозволяє з високим ступенем надійності контролювати змінні, пов'язані з особистістю пацієнта і терапевта, завдяки чому виникає можливість оцінити ефект терапевтичного впливу. Результати показали невелику перевагу "розпорядчої" психотерапії по опитувальника, які оцінюватимуть вираженість симптомів, і по стандартизованого психіатричного інтерв'ю, однак з 30 випадків лише в семи відмінності в ефективності виявилися статистично значущими.

В цілому, численні окремі дослідження і результати мета-аналізу приводять до висновку, що різні техніки психосоціальної терапії виявляються приблизно рівними по ефективності.Незначна перевага когнітивно-біхевіоральних підходів, яке виявляється в більшості подібних робіт, можна пояснити, наприклад, тим, що методи вимірювання ефективності фіксують в першу чергу поведінкові зміни у пацієнтів, а не кількість чи якість инсайтов, пережитих ними в ході терапії. Ще одне можливе пояснення: переважна більшість подібних досліджень проводиться психотерапевтами, які дотримуються саме когнітивно-бихевиоральной орієнтації, тому не дивно, що результати інтерпретуються на користь "рідного" напряму.

Однак більш інтригуючим підсумком досліджень представляється саме виявлена ​​незначність відмінностей в ефективності психотерапевтичних шкіл, настільки різних за своїм теоретичним і методичним підставах. Для пояснення цього факту пропонується три альтернативних гіпотези.

1) Різні психотерапії досягають подібних цілей за допомогою різних процесів.

2) В дійсності спостерігаються різні результати терапії, які, однак, не уловлюються застосовуваними дослідними стратегіями.

3) Різні терапії включають в себе певні загальні для всіх компоненти, які надають лікувальну дію, хоча і не займають центрального місця у властивому даній школі теоретичному обгрунтуванні психотерапевтичного зміни.

В даний час ні одну з цих трьох гіпотез неможливо повністю ні довести, ні спростувати. Мабуть, найбільше число прихильників зібрала третя альтернатива, що передбачає наявність загальних факторів, властивих кожному психотерапевтичного підходу. До них, в першу чергу, відносяться: теплота і підтримка; увагу до пацієнта; надійність психотерапевта; деяка частка сугестії; очікування поліпшення і запит на поліпшення. Серед загальних факторів найбільш досліджені так звані "необхідні і достатні умови" особистісного зміни пацієнта, виявлені в рамках клієнт-центрована підходу [43]: емпатія, позитивне ставлення, ненав'язлива теплота і конгруентність (справжність) психотерапевта. Практично всі школи психотерапії визнають, що дані характеристики відносини терапевта до пацієнта ефективного лікування і є також фундаментальними у побудові терапевтичного альянсу. М.Лемберт і А.Бергін (M.Lambert, A.Bergin) [32] пропонують наступний перелік загальних факторів, згрупованих в три категорії (підтримка, научіння, дія), пов'язаних з успішним результатом психотерапії (табл. 2):

Таблиця 2. Фактори, що зумовлюють успішність психотерапії

Останнім часом дедалі очевидніше, що певні особистісні якості пацієнта грають істотну роль у формуванні терапевтичних відносин і впливають на результат терапії. Х.Страпп (H.Strupp) [49-52] повідомляє про чотирьох серіях досліджень, в кожному з яких два пацієнта проходили короткострокову терапію у одного і того ж психотерапевта, причому один з пацієнтів демонстрував значний прогрес, а терапія другого була оцінена як невдала . Ці повідомлення є частиною великого дослідження з використанням різних методів вимірювання ефективності психотерапії та аналізу взаємодій між пацієнтом і терапевтом. У згаданих випадках пацієнтами були студенти коледжу (чоловіки), що страждали від тривожності, депресії, соціальної відстороненості. Всі терапевти, які брали участь в дослідженні, мали досить хорошими професійними навичками, однак міжособистісні відносини з кожним з двох пацієнтів виявлялися досить різними. У восьми отриманих звітах (по два від кожного терапевта) пацієнт, який досяг значного успіху, характеризувався як більш орієнтований на побудову значущих відносин з терапевтом і дійсно зумів це зробити, тоді як "неуспішна" пацієнт не сформував відносин з терапевтом і був схильний взаємодіяти на більш поверхневому рівні.

Завдяки дослідницькому дизайну внесок психотерапевта в обох випадках можна було вважати більш-менш сталою, що дозволяло приписати відмінності в результатах терапії змінним, привнесеним пацієнтами. Сюди можна віднести такі фактори, як організація Его пацієнта, зрілість, мотивація, здатність активно включитися в пропонований міжособистісний процес. Страпп підкреслює, що досвід минулих міжособистісних відносин пацієнта відіграє важливу роль для досягнення нею значимих змін в ході терапевтичного взаємодії. До схожих результатів приходять також Л.Люборскі [34], Д.Кросс і П.Шіхен (D.Cross, P.Sheehan) [7], К.Морріс і К.Сакермен (R.Morris, K.Suckerman) [38 -40] і ряд інших.

В останні роки проявляється тенденція не стільки до зіставлення ефективності різних психотерапевтичних напрямків в цілому, скільки до розгляду можливого впливу конкретної терапевтичної техніки на конкретне психічне порушення незалежно від вихідного загальнотеоретичного напряму. В результаті цих досліджень, з одного боку, підтверджується провідна роль "неспецифічних" компонентів психотерапії; а з іншого - вдається виявити деякі специфічні фактори (наприклад, в разі лікування депресії в контексті когнітивно-бихевиорального напрямки важливим моментом є новий спосіб опису проблеми, пропонований терапевтом, а також постійна "зворотній зв'язок" від терапевта до пацієнта щодо просування останнього).

В цілому, вивчення ефективності психотерапії дозволяє прийти до ряду висновків, які мають значення для її теорії і практики, а також для подальшого розвитку досліджень.

1. Багато з вивчених видів психотерапії надають очевидний вплив на різні типи пацієнтів, причому цей вплив не тільки статистично значимо, але і клінічно ефективно. Психотерапія сприяє зняттю симптомів, прискорюючи природний процес одужання і забезпечуючи розширення стратегій подолання з життєвими труднощами.

2. Результати психотерапії, як правило, виявляються досить пролонгованими. Хоча деякі проблеми, наприклад, наркотична залежність, мають тенденцію виникати знову і знову, багато хто з новоутворень, досягнутих в ході психотерапії, зберігаються протягом тривалих періодів часу. Це пояснюється частково тим, що багато видів психотерапії спрямовані на створення постійно функціонуючих змін, а не виключно на зняття симптомів.

3. Відмінності в ефективності тих чи інших форм психотерапії значно менш виражені, ніж можна було б очікувати: когнітивно-біхевіоральние техніки демонструють деяку перевагу над традиційними методами вербальної терапії стосовно до певних типів психічних розладів, але це не можна вважати закономірністю. Тривалість психотерапевтичного лікування також може бути досить нетривала для певного типу проблем, тоді як ряд проблем і розладів не піддається короткострокової психотерапії.

4. Незважаючи на те, що окремі психотерапевтичні напрямки зберігають своєрідність і властиву їм специфіку взаємодії з пацієнтом, багато психотерапевтів в даний час йдуть еклектичному підходу. З одного боку, цей факт відображає природну реакцію на емпіричні дані і відкидає існувала перш установку на суворе дотримання правил і вимог певної школи. З іншого боку, це дозволяє максимально гнучко пристосовувати ту чи іншу техніку до запитів і потреб пацієнта, його особистісним особливостям і об'єктивним обставинам проведення психотерапії.

5. Міжособистісні, соціальні і емоційні чинники, які є однаково значущими для всіх видів психотерапії, мабуть, виступають важливими детермінантами покращень стану пацієнтів. При цьому з усією очевидністю виявляється той факт, що допомагати людям справлятися з депресією, тривогою, почуттям неадекватності, внутрішніми конфліктами, допомагати їм будувати більш живі відносини з оточуючими і відкривати для себе нові напрямки в житті можна лише в контексті довірчих, теплих відносин. Подальші дослідження повинні фокусуватися не тільки на детерминантах відносин, загальних для всіх видів психотерапії, скільки на специфічному значенні конкретних інтеракцій між пацієнтом і терапевтом.

6. І нарешті, необхідно мати на увазі, що за усередненими показниками поліпшення стану пацієнтів в результаті психотерапії ховаються досить істотні індивідуальні відмінності. Однією з детермінант цих відмінностей є особистість самого психотерапевта, ще однією - особистість пацієнта; цілком очевидно, що не всім можна допомогти і не всі психотерапевти ефективно працюють з будь-яким пацієнтом. З цього випливає, що є потреба в більш ретельному аналізі взаємозв'язку між процесом і результатом психотерапії, що грунтується не тільки на клінічних судженнях, але і на систематичному зборі емпіричних даних.

Методи дослідження психотерапевтичного процесу в цілому і - вужче - психотерапевтичного взаємодії можна класифікувати відповідно до таких категоріями вимірювань: методи прямого - непрямого вимірювання; фокус аналізу; перспектива аналізу; досліджуваний аспект процесу, тип шкалювання, теоретична орієнтація (див. [33]). Прямі методи кодують або оцінюють поведінку в ході реальних сесій або їх записів (транскрипти, аудіо- чи відеозапису); це зазвичай роблять експерти або судді. Непрямі методи - це опитувальники, які заповнюються, як правило, відразу після сеансу безпосередніми учасниками терапевтичного процесу і характеризують їх стан в ході сеансу.

Фокусів аналізу може бути три: пацієнт, терапевт, діадне взаємодія. Під перспективою аналізу розуміється точка зору, що дозволяє описувати психотерапевтичний процес - терапевта, пацієнта або ж "незалежного" експерта. Раніше передбачалося, що експерти можуть судити про процес терапії об'єктивно, оскільки вони не задіяні в ньому особисто. В даний час немає сумнівів в тому, що експерти можуть бути не менш упереджені, ніж безпосередні учасники взаємодії, проте їх прістратія не залежать від включенностью в процес.

Р.Елліот (R.Elliott) [10] пропонує розрізняти чотири аспекти процесу взаємодії: зміст (що саме йдеться); дії (якого роду дію здійснюється - питання, прохання і т.д., тобто характер мовного акту); стиль / стан (як саме йдеться, наприклад, емпатичних, осудливо і т.д.); якість (наскільки добре щось говориться або робиться).

При шкалировании використовуються найчастіше шкали типу лікертовскіх: п'яти-, семи- або дев'ятибальні. Інший спосіб опису - категоріальна кодування, коли всі дані кваліфікуються відповідно до певною системою категорій. Нарешті, час від часу застосовується Q-сортування, при якій експерти оцінюють психотерапевтичний процес в категоріях, розподілених за оціночною шкалою. Теоретична орієнтація, в рамках якої створювався метод, може істотно обмежувати можливості його застосування для будь-яких інших видів психотерапії. Тут важливо враховувати методологічний принцип конгруентності "проблема-лікування-результат": зрозумілість дослідження психотерапії визначається изоморфизмом або конгруентністю наших понять щодо клінічної проблеми, процесу терапевтичного зміни і клінічним результатом [53, p. 7].

Найбільш повні описи наявних на сьогодні методів дослідження психотерапевтичного процесу представлені в збірниках під редакцією Л.Грінберга і У.Пінсофа (L.Greenberg, W.Pinsof) [16], Д.Кіслера (D.Kiesler) [28], Р.Рассела (R.Russell) [44]. У нашій статті ми торкнемося лише одного з них, спрямованого на аналіз взаємодій між психотерапевтом і пацієнтом. Це розроблений Л.Бенджамін метод САСП - Структурний аналіз соціальної поведінки (по-англійськи SASB - Structural Analysis of Social Behavior), який широко використовується для вивчення интеракций між пацієнтом і психотерапевтом в індивідуальної та сімейної психотерапії [2].

САСП грунтується на так званій циркулярної моделі соціальної поведінки, запропонованої Т. Лірі і отримала подальший розвиток в працях Д.Кіслера [29]. Відповідно до цієї моделі, всі міжособистісне поведінка можна описати в рамках однієї площини, на якій задаються дві осі: вісь афіліації (любов-ненависть) і взаємозалежності (незалежність-контроль). Модель Л.Бенджамін, пропонує розрізняти три площини замість однієї відповідно до фокусом уваги інтеракції: будь-яка інтеракція або може бути спрямована на партнера (транзитивний фокус), або є відповідною реакцією на попередню интеракцию партнера (інтранзітівний фокус), або може виражати стан власного " Я "суб'єкта (інтроектівний фокус).

Міжособистісна теорія, на якій базується САСП, сходить до Г.Саллівану (H.Sullivan) [54]. Згідно з його точки зору, особистісна концепція "Я" випливає з тих оцінок, які індивідуум отримує протягом свого життя з боку значущих для нього людей. Тим самим особистість розуміється як результуюча суб'єктивно інтерналізіровать минулих відносин, яка постійно формується. На цій базі Бенджамін розробила єдину динамічну модель міжособистісної взаємодії і інтрапсіхіческіх функцій, що включає в себе сензитивную і в той же час зручну технологію відповідних вимірювань. Для прогнозування індивідуальної поведінки вона прагне в першу чергу зрозуміти світовідчуття суб'єкта.

Структурний аналіз соціальної поведінки (САСП) виходить за грань вищезазначених площинних кругових моделей, розрізняючи в кожному комунікативному акті за допомогою різних фокусувань (з точки зору чинного особи) три площини міжособистісного взаємодії: транзитивною (активну), нетранзитивність (реактивну) і інтроектівную. Завдяки розрізнення трьох площин міжособистісного взаємодії, особливо активного (транзитивного) і реактивного (інтранзітівного) фокусів, т. Е. В залежності від спрямованості комунікативних дій, метод САСП вирішує хронічну проблему простих кругових моделей. У них, наприклад, прагнення домінувати над іншими людьми протилежно бажанням підкорятися, при цьому обидва якості - активність і реактивність - виявляються на одному і тому ж полюсі контрольного вимірювання. Лише розрізнення комунікативної спрямованості (фокуса), що вводиться в САСП, дозволяє уникнути змішування активного і реактивного вимірів людського спілкування, завдяки чому тепер можна сформулювати диференційовані транзактного концепції компліментарності, антитези і т.д.

САСП - це не простий "тест", а система, за допомогою якої ми можемо моделювати і аналізувати міжособистісні трансакції, безпосередньо пов'язуючи їх з Я-концепцією розглянутого людини. Тому вона особливо підходить для підтримки і розуміння поточних терапевтичних процесів. З точки зору теорії спілкування прийнято розрізняти аспекти змісту і відносини в окремому комунікативному акті. САСП в принципі підходить для аналізу обох аспектів, все ж в основному його застосовують при вивченні аспекту побудови відносини, відповідаючи на питання: "Хто, як і до кого належить і як той, в свою чергу, на це реагує?"

Орієнтація на процес побудови відносин означає, що методика повинна виявляти і кодувати міжособистісні інтеракції між учасниками. Кодування таких интеракций по САСП проводиться феноменологически по спостережуваних проявів, не допускаючи спекулятивних теоретичних висновків про неусвідомлюваної "суті того, що відбувається", яка нібито розкривається в певній сцені. Завдяки цьому при правильному розумінні і застосуванні метод САСП виявляється нейтральним по відношенню до окремих психотерапевтичним школам і саме тому пропонує їм універсальна мова спілкування. Психоаналітики і поведінкові терапевти можуть таким чином обмінюватися думками з науковою точністю без необхідності робити знижку на неприйнятні теоретичні передумови позицій опонента. Це означає, що застосування САСП дозволяє здійснити методологічний принцип конгруентності "проблеми-лікування-результату", що забезпечує релевантність, валідність і сумісність одержуваних даних.

Особливо продуктивним виявляється цей метод при вивченні різних складових психотерапевтичного процесу. Так, в дослідженні У.Генрі, Т.Шлахта і Х.Страппа (W.Henry, T.Schlacht, H.Strupp) [19] було показано, що один і той же психотерапевт, вибудовуючи різні міжособистісні відносини з тим чи іншим пацієнтом , може досягти успіху або зазнати невдачі в терапії в цілому; факт, що міжособистісний процес корелює з успішністю терапії, підтвердився для різних психотерапевтичних напрямків. В успішних випадках психотерапевт виявляє по відношенню до пацієнта більше аффилиативной контролю і аффилиативной автономії і істотно менше ворожого контролю; пацієнт же демонструє більшою мірою дружню диференціацію і в меншій - ворожу сепарацію по відношенню до психотерапевта. Далі, для успішних випадків характерна велика позитивна компліментарність взаємодій психотерапевта і пацієнта, коли обидва учасники комунікації діють в дружній манері, і значно менша негативна компліментарність (один доброзичливий, інший - ворожий), ніж для неуспішних випадків.

САСП, завдяки площині інтроектамі, тобто структури, що містить комплекс уявлень про себе і засоби саморегуляції, дає можливість також аналізувати внутрішньоособистісних динаміку пацієнта в зв'язку з поточним интерперсонального процесом. З теоретичної точки зору саме зміна інтроектамі у напрямку до більшої адаптованості дозволяє пацієнтові прийти до вирішення "проблеми" і детермінує успіх психотерапії. Виходячи з цього можна очікувати, що інтерналізація позитивного міжособистісного процесу забезпечить позитивне ж зміна інтроектамі пацієнта, і навпаки; ця гіпотеза також була підтверджена в іншому дослідженні (див. [18]).

Більш узагальнене уявлення про можливості вивчення психотерапевтичного процесу, що надаються методом САСП, сформульовано в роботі У.Генрі: САСП дозволяє операционализировать психодинамические конструкти і поняття таким чином, що вони стають доступними для дослідження в рамках принципу конгруентності "проблема-лікування-результат" [17] . Це відкриває шлях до зіставлення різних видів психотерапії, до побудови інтегративної моделі психотерапії і в кінцевому підсумку - до розуміння механізмів змін пацієнтів, зростанню ефективності і успішності психотерапевтичного впливу в цілому.

Ми сподіваємося, наш короткий огляд досліджень в психотерапії дозволить читачеві прийти до висновку, що психотерапевтична діяльність в цілому стає предметом вивчення фундаментальної науки - психології, клінічної психології, психолінгвістики. У той же час в середовищі психотерапевтів-клініцистів дослідницька робота часто сприймається як щось чуже самому мистецтву психотерапії, гармонію якого неможливо "повірити алгеброю". Подібне ставлення до наукового дослідження гідно жалю. Залишається тільки сподіватися, що велика інформованість про проведені дослідження допоможе змінити сформований стереотип.

Список літератури

1. Alexander F. Five year report of the Chicago Institute for Psychoanalysis, 1932 - 1937. Chicago: Institute of Psychoanalysis, 1937.

2. Benjamin LS Structural analysis of social behavior. Psychological Review. 1974. V. 81. P. 392-425.

3. Bergin A. The evaluation of therapeutic outcomes // Handbook of psychotherapy and behavior change / Eds. SLGarfield, AEBergin. NY: Wiley, 1971. P. 217-270.

4. Bergin AE, Lambert, MI The evaluation of therapeutic outcomes //. Handbook of psychotherapy and behavior change: An Empirical Analysis / Eds. SL Garfield, AE Bergin. 2 ^nd ed. NY: Wiley, 1978.

5. Bergin AE, Garfield SL (Eds.) Handbook of psychotherapy and behavioral change. 4 ^th ed. NY Wiley, 1994.

6. Beutler LE Toward specific psychological therapies for specific conditions // J. of Consulting and Clin. Psychology. 1979. V. 47. P. 882-892.

7. Cross DG, Sheehan PW Secondary therapist variables operationg in short-term insight-oriented and behavior therapy // British J. of Medical Psychology. 1982. V. 55. P. 275-284.

8. Dahl H. Frames of mind // Psychoanalytic process research strategies. / Eds. H.Dahl, H.Kaechele, H.Thomae. N.-Y., 1988. P. 51-66.

9. Dahl H., Kaechele H., Thomae H. (Eds.) Psychoanalytic process research strategies. N.-Y., 1988.

10. Elliott R. Five dimensions of therapy process // Psychotherapy Research. 1991. V.1. P. 92-103.

11. Eysenk H. The effects of psychotherapy: an evaluation // J. of Consult. Psychology. 1952. V.16. P. 319 - 324.

12. Fenichel O. Statistischer Bericht ueber die therapeutische Taetigkeit 1920-1930 // Zehn Jahre Berliner Psychoanalytisches Institut, Poliklinik und Lehranstalt / Hrsg. S.Rado, O.Fenichel, U.Mueller-Braunschweig. Wien: Int. Psa. Verl., 1930. P. 13-19.

13. Flader D., Grodzicki WD, Schroeter K. Psychoanalyse als Gespraech, Interaktionsanalytische Untersuchungen ueber Therapie und Supervision. Frankfurt / M: Suhrkamp, ​​1982.

14. Gill MM, Hoffman IS Analysis of transference. V. II. Studies of nine audio-recorded psychoanalytic sessions. NY: Intern.Univ.Press, 1982.

15. Goldstein AP, Stein N. Prescriptive psychotherapies. NY: Pergamon, 1976.

16. Greenberg L., Pinsof W. (Eds.) The psychotherapeutic process: A research handbook. NY: Guilford, 1986.